高姝 池频频 段璐璐 刘沙雷 王蕾

【摘要】  医疗投诉、纠纷档案完整的记录了医疗投诉、纠纷的产生原因、处理过程和解决的最终结果，体现了医疗机构档案的服务功能。建立、健全医疗投诉、纠纷档案管理机制可以以史为鉴，及时掌握和评估医疗服务质量，有效预防和处理医患投诉和纠纷，提高医院的医疗服务质量和管理水平，维护和谐的医患关系。

【关键词】  医疗投诉 医疗纠纷 档案管理

中图分类号  R197.3;G271   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）05--03

医疗投诉、纠纷档案是指医疗机构在受理患方的医疗投诉、纠纷后，将调查、处理过程中产生的声像、文字、实物等各种形式的材料归纳整理并装订成册，制作成规范的档案。随着医疗卫生事业的不断发展、患者维权意识的提高，医疗投诉已成为医院服务质量以及患者满意度的风向标[1]，医疗纠纷也成为一大社会热点问题。医疗投诉、纠纷档案作为全流程管理的最后一个环节，是整个案件过程原始的、客观的记录，能够对后续同类案件的发生起到借鉴和警示作用。

1  医疗投诉、纠纷档案管理对促进医院发展的作用

1.1  促进医疗机构规范化管理，规范医务人员诊疗行为

医疗投诉、纠纷的发生原因各有不同，随着医疗机构发展的不同阶段，投诉、纠纷的重点也不尽相同，但是医疗投诉、纠纷档案是整个处理过程的原始记录，通过对既往案件的分析、总结，可以找出投诉、纠纷的共性，发现医院管理中的缺陷，完善相关管理制度，提高医疗机构整体管理水平，促进医疗机构规范化管理。例如，发现并改进医疗流程、医疗质量的缺陷，有利于醫疗机构医疗质量的提升和就医流程的优化，为患者提供高质量和便捷的医疗服务。医务工作人员可以汲取既往的工作经验和教训，提高医疗技术、增强工作责任心，纠正工作偏差，避免再次出现同样的错误和失误。

1.2  作为医疗纠纷的证据，有效处理医疗纠纷

目前，医疗纠纷解决的主要途径有：协商、调解、民事诉讼等。相较于协商、调解解决医疗纠纷，民事诉讼耗时、耗力。医疗纠纷进入民事诉讼环节后，法律依据、相关证据就成为诉讼成败的关键。医疗机构在应诉后，要提供院方相应的证据，包括病历以及在案件诉讼前收集、整理的各类证明材料，规范、完整的投诉、纠纷档案就可以作为合法有力的证据提交到法院。

2  目前医疗投诉、纠纷档案管理的现状和问题

2.1  档案管理意识缺乏，重视程度不够

随着患者维权意识提高，医疗投诉、纠纷案件日益递增，各类医疗卫生机构管理者在投诉、纠纷处理过程中往往“重过程处理，轻档案管理”[2]，认为投诉、纠纷完结后，工作也就随之结束。在医疗纠纷的防范与处理上高度重视，制定了相应的规章制度、管理流程，而医疗投诉、纠纷档案收集、整理、归档过程繁琐、耗时、耗力且没有直观的效益产出，往往被忽视。

2.2  档案管理人才培养滞后

伴随着医疗投诉、纠纷的数量日益增加，医疗投诉、纠纷档案也逐渐呈现数量多、涉及面广、内容繁杂多样的特点，但医疗机构专职档案管理人员屈指可数，且管理能力有待提高。医院医疗投诉、纠纷档案管理人才需同时兼备医疗和档案两个业务领域的能力[3]，相关人才培养较为滞后，从而影响了医疗投诉、纠纷档案的管理质量。

2.3  管理模式落后，档案利用率较低

目前，部分医疗机构医疗投诉、纠纷档案流于手工、纸面化，难以做到档案管理网络化[4]。随着办公自动化的推广，信息化管理手段在医院发展建设中得到逐步应用，医院在电子病历系统信息化建设（CIS）、影像系统建设（PACS）等信息系统投入较多，而对医疗投诉、纠纷档案信息化管理系统投入较少，信息化水平低[5]。医疗投诉、纠纷档案归档后，档案信息很难做到资源共享，如该案没有再次被提起诉讼，档案往往被搁置。纸质档案查阅不便，也不便于阶段性投诉、纠纷发生规律的总结，导致档案利用率低。

3  医疗投诉、纠纷档案应用实践与探讨

3.1  加强体系建设，建立医疗投诉、纠纷档案归档管理制度

医院应以法律为依托，规范医疗投诉、纠纷档案管理。依据《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》《卫生档案管理暂行规定》《卫生信访工作办法》《医疗机构投诉管理办法》等相关法规，结合医院实际档案管理情况，建立院内医疗投诉、纠纷档案归档实施细则，完善医院医疗投诉、纠纷档案管理的归档、审核、保存、借阅、库房管理、保密等制度，做到有章可循、有据可依。

3.2  建立、健全医疗投诉、纠纷档案归档管理流程

（1）明确医疗投诉、纠纷档案的管理部门和工作职责：明确责任科室，加强责任人工作意识，对档案管理人员做好系统的岗前培训，保证档案管理人员有过硬的业务素质。医患关系协调办公室（下称“医患办”）负责医疗投诉、纠纷档案的整理完善。医疗投诉档案（包含院内投诉、12345转办）由医患办整理、汇总、存档 ，医疗纠纷档案在整理电子化后，按年度移交医院档案室进行存档。医院档案室负责医疗纠纷档案的审核及保存。医患办和医院档案室接收人双方签字确认，存入档案室，以备档案查阅、利用，见图1。

（2）明确医疗投诉、纠纷档案整理要求：为保证医疗投诉、纠纷档案资料的完整性，归档时以医疗投诉、纠纷处理终结为标准，坚持资料收集与投诉、纠纷处理同步的原则，随时收集、整理医疗投诉、纠纷处理过程中产生的各种文件及相关资料。归档时按照“一事一卷”的原则进行整理，同一纠纷案件档案原则上组为一卷；医疗纠纷档案按材料时间顺序立卷归档，有完整的医疗纠纷案件材料清单，内容包括序号、文件名称、日期、页码、页数及备注。

3.3  医疗投诉、纠纷档案数据整理、挖掘、利用

（1）医疗投诉、纠纷电子档案收集、整理：医院上线使用投诉、纠纷管理系统---“和谐医患综合管理平台”。该平台框架包含投诉、纠纷两个模块。投诉模块包含案件详情、投诉科室、原因分析、处理结果、报表导出等模块，“12345”平台（政府服务热线）工单可直接导入投诉模块，院内投诉采用手工录入模式，工单处理结束后2个工作日内完成导入及录入工作；纠纷模块包含案件年份、科室、解决途径、纠纷产生原因、责任程度、损害后果及最终赔付情况等模块，纠纷处理结束后5个工作日内完成录入工作。

（2）医疗投诉、纠纷档案数据挖掘：① 从“和谐医患综合管理平台”系统可快速调取历年投诉数据，无需查找纸质档案，快速、系统的分析投诉数据暴露出医院管理的问题所在，以问题为导向，为投诉涉及科室的医疗、服务、质量的不断改进找出解决办法、提出解决方案。以该院2021年投诉数据为例，全年共计处理投诉581件，其中医疗流程类投诉占患者投诉总量的49.57%，医疗质量投诉占比21.34%，服务态度投诉占比11.02%，医疗费用投诉占比2.93%，其他类投诉占比15.15%。由数据可见，该院投诉集中在医疗流程、医疗质量和服务态度三方面，医院管理层面可以此类问题为导向，优化就诊流程，提升医院服务能力及效率；加强医疗质量管理，前移医疗风险管理关口；贯彻“以患者为中心”的全流程服务理念，提升医务人员人文关怀意识和沟通能力，从而达到为患者提供更优质服务的目的。② 对于纠纷档案数据，系统也可快速抓取关键数据，进行分析、总结规律。以该院2018-2022年5年间已赔付43例医疗纠纷数据为例（剔除医调委、法院认定无责案例），采用鱼骨图的模式清晰的分析纠纷高发科室、高危因素等重点要素，对医疗纠纷高发科室、高危因素进行重点管理，起到防范、减少医疗纠纷的发生作用，见图2。

（3）医疗投诉、纠纷档案利用：① 医院将投诉、纠纷数据纳入医院绩效考核、年度考核、医师定期考核、医德考评，并与职称晋升、评优评先等相结合，提高医务人员服务意识、增强风险意识，减少投诉、纠纷的发生。② 定期梳理、分析特定时间段内医疗投诉、纠纷的发生情况，总结医疗质量安全事件发生规律。医院定期召开医疗工作会，将全院医疗投诉、纠纷统计结果进行排名公示，及时分析投诉纠纷产生的原因，针对当事科室的突出问题提出改进意见，并督促整改落实。③ 现阶段医疗投诉及纠纷发生的主要原因在于医患沟通不到位[6]，预防和减少医疗投诉、纠纷的关键在于有效的沟通[7]。典型的医疗投诉、纠纷案例以真实和生动的特点在医患沟通教学、医疗质量安全教学中成为不可或缺的培训素材，同时还能起到良好的教学效果。④ 为医疗纠纷处理提供必要的证据支持。医疗损害责任纠纷案件有的可以持续多年，有的纠纷案件结案后，因损害致残后的产生的护理费、残疾辅助器具费等费用在司法判决年限到期后，患方可根据后续实际发生情况另行主张，因此前期的纠纷档案资料可以为后续的诉讼提供证据支持。

以医院持续多年的一起医疗损害责任纠纷案件为例，患者于1992年10月入院治疗病毒性肝炎，经治疗病情好转，于同年12月出院。1995年原告将医院诉至区人民法院，经法院委托区、市两级医疗事故鉴定委员会进行医疗事故鉴定，该两级鉴定均认定此案不构成医疗事故，法院判决驳回了原告的诉讼请求。后原告分别于1998年、2012年、2013年、2015年、2016年、2017年向区级人民法院、北京市中级人民法院、北京市高级人民法院、北京市人民检察院提起上诉及审判监督抗诉程序，均被驳回。2021年原告就同一事实及理由再次诉讼至法院。此次纠纷案件历时20多年，因前期纠纷病历、档案资料保存完整，为后期的诉讼提供了相应证据。

4  小结

医疗投诉、纠纷档案管理工作有助于提高医疗机构整体医疗质量管理水平，完善的档案管理，不仅能提高投诉、纠纷的处理效率，维护患者和医疗机构的合法权益，还能起到防患于未然的警示作用。医疗投诉、纠纷档案管理是一项繁杂的系统工程，医疗机构应加大人力、物力、财力投入，有序推动医疗投诉、纠纷档案的管理的现代化进程。

5  参考文献

[1] 高姝，段璐璐，刘沙雷，等.以“接诉即办”为抓手，有效解决患者诉求[J].医院管理论坛，2023，40（1）：35-37+53.

[2] 林建辉.加强医院投诉档案管理利用的思考[J].兰台世界，2019（S1）：178-179.

[3] 冯媛.医疗纠纷檔案信息化管理问题研究[J].广西政法管理干部学院学报，2017，32（3）：116-118.

[4] 杨砚.三级甲等医院医疗纠纷档案管理存在的问题与处理对策[J].中国卫生产业，2019，16（16）：37-38.

[5] 陈庆勇，李红.医疗纠纷档案信息化建设的几点思考[J].山东档案，2020（4）：71-72.

[6] 张志峰，袁岳鹏，杜兴旺.某院10年医疗投诉及纠纷分析[J].卫生职业教育，2018，36（22）：123-125.

[7] 王胜军.医疗投诉接待与处理的技巧及思考[J].江苏卫生事业管理，2018，29（1）：88-89.

[2023-10-23收稿]