谢艺溶 顾海娜

[摘要] 目的 探讨透明质酸钠联合雌孕激素复合制剂在人工流产术后宫腔粘连预防中的应用价值。方法 选取2020 年2月至2022 年2 月行人工流产术患者112 例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各56 例，对照组术后服用屈螺酮炔雌醇片，观察组在对照组基础上宫腔内注入医用透明质酸钠凝胶，观察两组患者术后宫腔粘连的发生率，术前、术后3 周层粘连蛋白（laminin，LN）和纤维粘连蛋白（fibronectin，FN）水平的变化，术后恢复情况及用药期间不良反应发生率。结果 观察组与对照组术后宫腔粘连发生率（3.58%vs. 16.07%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），不良反应发生率比较（10.71%vs. 14.29%），差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后3 周血清中FN 和LN 表达水平与术前比較，差异无统计学意义（P>0.05），但显著低于同时间点的对照组（P<0.05）；对照组术后3 周血清中FN 和LN 表达水平显著高于术前（P<0.05）；观察组术后阴道出血量、术后阴道出血持续时间及术后月经复潮时间与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 人工流产术后应用透明质酸钠联合雌孕激素复合制剂，可有效预防宫腔粘连，控制血清FN、LN 水平，促进患者康复，且安全性高。

[关键词] 人工流产术；宫腔粘连；雌孕激素复合制剂；透明质酸钠

[中图分类号] R246.3   [文献标识码] A   [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.020

宫腔粘连是子宫内膜基层受损后出现内膜纤维化的过程，对女性生殖健康危害较大。人工流产术作为终止非意愿妊娠有效方法较常见，由于术中宫腔损伤、慢性生殖系统炎症、术后感染等原因影响，部分人工流产者可出现不同程度宫腔粘连[1]。如何有效预防人工流产术后宫腔粘连是妇产科研究重点。服用雌孕激素复合制剂是宫腔粘连常用预防方法，但其作用机制单一，可考虑与其他预防手段相结合。本研究旨在探讨雌孕激素复合制剂与透明质酸钠联合用于人工流产术后宫腔粘连的最佳预防方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年2 月舟山市妇幼保健院接受人工流产术患者112 例为研究对象。纳入标准：①年龄≥20 岁；②孕期≤10 周；③无人工流产术禁忌证；④可接受术后随访；⑤对本研究知情且同意。排除标准：①凝血功能障碍者；②生殖系统恶性肿瘤患者；③对本研究药物有过敏史者；④感染性疾病患者；⑤重要脏器严重功能不全者；⑥子宫形态异常者；⑦精神疾病患者。本研究经舟山市妇幼保健院伦理委员会审查并批准（伦理审批号：2022-022），全部患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各56 例，观察组56 例，年龄21～37岁，平均（26.84±4.22）岁；停经时间38～64d，平均（51.63±7.51）d；孕次1～5 次，平均（2.45±0.48）次；产次0～2 次，平均（1.37±0.29）次；既往人工流产次数0～3 次，平均（1.47±0.36）次。对照组56例，年龄20～36 岁，平均（26.91±4.25）岁；停经时间39～68d，平均（51.94±7.56）d；孕次1～4 次，平均（2.41±0.44）次；产次0～3 次，平均（1.39±0.26）次；既往人工流产次数为0～2 次，平均（1.43±0.38）次，两组患者的性别、年龄、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行负压吸引术，术后予常规抗感染治疗。对照组于人工流产术后当日予屈螺酮炔雌醇片（批准文号：国药准字J20171071，生产单位：拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：炔雌醇0.03mg+屈螺酮3mg/片），1 片/次，口服，1 次/d，连续服用21d。观察组在对照组基础上于人工流产术后当日予医用透明质酸钠凝胶（批准文号：国药准字22032322，生产单位：上海昊海生物科技股份有限公司，规格15ml/支），1 支/次，匀速注入宫腔内。术后3 周观察疗效。

1.3 观察指标

术后3 周对两组患者行宫腔镜检查，参考2015年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[2]，根据粘连的性质、范围、输卵管开口状态、月经状况、子宫内膜厚度、既往妊娠及刮宫史等项目予以评分（每项依不同程度划分为1、2、4 分），轻度：总分0～8 分；中度：9～18 分；重度：19～28 分。宫腔粘连发生率＝轻度率+中度率+重度率。取患者术前及术后3 周的空腹肘静脉血5ml，离心处理后待检。血清中的层粘连蛋白（laminin，LN）和纤维粘连蛋白（fibronectin，FN）表达含量使用生物酶联免疫吸附实验予以测定，试剂盒购自瑞士罗氏公司，严格按试剂盒里面的说明书完成具体操作。术后随访2 个月，记录两组患者术后阴道出血量（臀垫面积法测定）、术后阴道出血持续时间及术后月经复潮时间。观察用药期间两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x ±s ）表示，组间比较进行独立样本t 检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后宫腔粘连发生情况比较

观察组与对照组患者术后宫腔粘连发生率（3.58%vs. 16.07%）比较，差异有统计学意义（χ2=4.940，P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的血清FN 和LN 水平比较

术前两组血清FN 和LN 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后3 周血清FN 和LN水平与本组术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），与同期对照组比较明显降低（P<0.05）；对照组术后3 周血清中的FN 和LN 表达含量显著高于术前（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后恢复情况各项指标比较

观察组患者术后阴道出血量明显少于对照组（P<0.05），术后阴道出血持续时间及术后月经复潮时间明显短于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组和对照组用药期间不良反应发生率（ 10.71%vs.14.29%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.327，P>0.05），见表4。

3 讨论

人工流产术是临床终止妊娠重要方法，随着医疗技术不断发展及人们生活方式改变，人工流产人数明显增多，宫腔粘连作为人工流产术后并发症之一，其发生率近年来也呈上升趋势。人工流产术后宫腔粘连主要与手术损伤、生殖系统炎症、术后感染、子宫内膜再生修复能力低下等因素有关[3-4]。宫腔粘连可导致子宫形态改变，患者可出现月经减少或闭经、不孕、下腹疼痛等症状，严重影响生殖健康及生活质量，因此在实施人工流产术后寻求一种有效减少宫腔粘连的措施，对于改善患者预后尤为重要。目前临床用于预防宫腔粘连方法包括口服激素類药物、宫内节育器或球囊支架放置、预防性使用抗生素及透明质酸钠宫腔内注入等，对于具体方法的选择，尚无统一标准[5]。

服用雌孕激素复合制剂是预防宫腔粘连常用手段，研究发现，雌激素可同子宫内膜雌激素受体结合，形成复合物，在激活转录后，使子宫内膜细胞内蛋白质及脱氧核糖核酸合成增加，从而对子宫内膜腺体修复产生促进作用。较多报道证实，雌激素对人工流产术后宫腔粘连具有较好预防效果[6-9]。孕激素可使增生其子宫内膜向分泌期子宫内膜转化，并阻隔细菌侵袭，与雌激素相互协同预防宫腔内感染[10]。但雌孕激素复合制剂作用机制相对单一，因此建议与其他方法联合使用，以增强疗效。

透明质酸钠属天然生物高分子氨基多糖，其进入机体后可形成大分子网状结构，在浆膜上产生保护膜，从而起到屏障阻隔的作用，避免组织接触面纤维蛋白沉着[10]。有研究还发现，透明质酸钠可同血纤蛋白结合，使原有血纤蛋白网状结构出现溶胀与形变，进而产生较多空隙，可加快细胞向基质内浸润、移动，促进宫腔创伤修复，同时，透明质酸钠还具有调节炎症作用[11]。透明质酸钠凝胶是透明质酸钠经化学修饰后产物，其包含D-葡萄糖醛酸双糖单位及N-乙酰葡萄糖胺，黏附性较强，注入宫腔后停留时间长，可持续发挥隔离作用[12]。另有研究还发现，高分子量、高浓度的透明质酸钠凝胶还能控制出血，抑制成纤维细胞生长[13]。

本研究中，观察组术后有宫腔粘连发生率为3.58%，较对照组的16.07%显著减少，且观察组术后阴道出血量显著少于对照组，术后阴道出血持续时间及月经复潮时间均较对照组显著缩短，提示透明质酸钠联合雌孕激素复合制剂可增强人工流产术后宫腔粘连预防效果，同时可促进患者术后康复，其原因在于二者作用机制不同，联合运用可发挥协同效应，产生双重功效。

LN 与FN 属非胶原性结构蛋白，是细胞外基质主要成分，对细胞增殖、迁移及分化等过程具有调控作用[14]。研究发现，当子宫内膜间质细胞增生、胶原纤维富集时，血清LN、FN 水平可出现上升[15]。本研究中，观察组术后血清LN、FN 水平与术前比较未见异常，且明显低于对照组，提示透明质酸钠与雌孕激素复合制剂联合，可防止人工流产术患者LN、FN 异常升高，其原因可能为透明质酸钠可对巨噬细胞或单核细胞激活产生抑制作用，从而减少细胞炎症导致的LN、FN 释放；另一方面透明质酸钠可减轻宫腔内损伤，从而避免间质细胞代偿性增生，纤维组织形成[16]。

本研究中，观察组不良反应发生率与对照组比较无明显差异，两组均未出现严重不良反应，提示透明质酸钠联合雌孕激素复合制剂具有较高安全性。本研究所用屈螺酮炔雌醇片属新型单相短效雌孕激素复合制剂，不良反应少，安全性好[17]。而透明质酸钠凝胶作为生物制剂，注入宫腔后在局部发挥作用，很少出现不良反应。

综上所述，透明质酸联合雌激素可有效预防人工流产术后宫腔粘连，能调节血清LN、FN 水平，有利于患者康复，且安全性好，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2022–08–22）

（修回日期：2023–01–12）