袁春华， 陈 敏， 马 莉， 豆 瑞

(1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院营养科，上海 200437； 2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海 200437)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者的主要治疗方法和赖以生存的手段[1-4]。随着医学模式的转变，维持性血液透析患者的生存质量逐渐成为综合评价透析效果的可靠指标[5]，生存质量的高低对判断临床综合诊治的效果具有重要意义。

MHD患者营养不良发生率较高[6],其中蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)最为常见[7]。研究发现，营养状况会不同程度地影响患者的生存质量[8-10]，羊红儿等[11]的研究也发现营养状况会影响MHD患者的生存质量，营养状况越差生存质量越差。然而，在营养指标当中，哪些与患者生存质量具有相关性却少见报道。本文通过分析多个营养指标和与MHD患者生存质量各维度相关性，期望为MHD患者针对性的营养治疗提供依据，进而提高患者生存质量，改善远期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2018年1月—2020年12月维持性MHD患者201例，男106例，女95例，平均年龄(62.5±11.8)岁，平均透析龄(25.4±12.3)个月。入选标准: 患者年龄18～85岁；血透时间>3个月；每周2～3次规律、稳定透析；无认知障碍，患者知情同意。剔除标准: 患者其他部位出现原发肿瘤；有认知障碍的患者；急性感染、急性心衰、并发出血性疾病发作期；近期输注白蛋白和血浆者。

1.2 血透治疗方法

血透器材: 德国Fresenius4008S透析机(德国费森尤斯集团)、德国Fresenius Fx8透析器(德国费森尤斯集团)、常州华岳透析液(常州华岳微创医疗器械有限公司)。透析通路为自体动静脉内瘘或深静脉置管。治疗模式: 每次透析维持4 h，每周透析2～3次。同时，在血透期间还提供其他对症治疗药物，如促红细胞生成素、铁剂、钙剂、叶酸、活性维生素D等。

1.3 营养评估

采用改良定量主观整体评估表(modified quantitative subjective global assessment, MQSGA)，由Kalantar-Zadeh等针对SGA的缺点进行了改良和完善后于1999年提出的[12]，包括体质量变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、合并症，脂肪及肌肉消耗情况7个项目，每个项目1～5分，总分共计7～35分，≤10分为营养良好，11～20分为轻中度营养不良，21～35为重度营养不良，总分越高表明营养状况越差。

1.4 生存质量

采用简明健康调查问卷(the MOS item short from health survey, SF-36)对患者生存质量进行调查。SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，也是国际上普遍认可的生存质量测评工具。问卷包括健康相关生存质量的8个项目36个问题: 生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康。

SF-36还包含2个综合测量指标: 生理健康和心理健康。其中前4个维度归入生理健康，后4个维度归属于心理健康。8个维度的原始得分，按100分制转化为各维度得分。SF-36应用于血液透析患者的生存质量测评信度、效度和反应度良好，得分越高说明生存质量越好[13]。

1.5 人体测量

包括体质量(患者透析后干体质量)、身高、体质量指数(body mass index, BMI)、握力、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)、上臂围(arm circumference, AC)，计算上臂肌围(AMC)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。身高: 采用机械式身高计。患者赤足,背向立柱站立在身高计的底板上,躯干自然挺直,头部正直,两眼平视前方(耳屏上缘与眼眶下缘最低点呈水平位)。上肢自然下垂,两腿伸直，成“三点一线”站立姿势，记录数据以厘米为单位，精确到小数点后一位,测量误差不得超过0.5 cm。干体质量: 测量时间为透析后，采用电子体重秤，患者着单衣、赤足，自然站立在体重秤踏板的中间，保持身体平稳。记录数据以kg为单位，精确到小数点后1位,测量误差不得超过0.1 kg。

1.6 生化及血常规

术后3 d行血常规及生化检测，生化检测采用贝克曼AU-5800(美国贝克曼库尔特公司)，血常规采用迈瑞BC-5390(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。

1.7 统计学处理

2 结 果

患者201例，男106例，女95例，平均年龄(62.5±11.8)岁，平均透析龄(25.4±12.3)个月。原发病为慢性肾小球肾炎的79例(39.3%)，糖尿病57例(28.4%)，高血压肾损害41例(20.1%)，其他13例(6.5%)，原因不明11例(5.5%)。经MQSGA评估，201例患者中，营养良好31例，轻度营养不良84例，中度营养不良44例，重度营养不良42例。SF-36得分，生理功能，生理职能，躯体疼痛，一般健康状况，精力，社会功能，情感职能和精神健康8个维度的得分: 57.58±20.31,37.55±20.09,63.37±26.97,44.61±20.16,55.41±21.39,64.35±15.46,54.56±16.07,65.07±19.94。

2.1 年龄对血透患者生存质量的影响

对数据按年龄分组，年龄≥65岁患者97例，设为老年组，另104例设为非老年组，分析显示，老年组SF-36得分与非老年组SF-36得分相比，SF-36的多数分支领域得分偏低，且差异有统计学意义(P<0.05)。但在情感职能和精神健康方面差异无统计学意义，见表1。

表1 老年组与非老年组SF-36多维度得分比较

2.2 性别对血透患者生存质量的影响

按性别分组，男性106例,平均(62.1±13.7)岁，女性95例，平均(62.8±12.5)岁，两组间的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。SF-36总分男性高于女性(P<0.05)。分析各个分支领域得分，男性比女性在生理功能、生理职能、一般健康状况、精力得分更高(P<0.05)，见表2。

表2 男性女性SF-36多维度得分

2.3 透析龄对血透患者生存质量的影响

对数据按透析龄分组，透析龄≤1年的患者54例，设为低透析龄组；1年<透析龄≤3年的患者79例，设为中等透析龄组；透析龄>3年的患者68例，设为高透析龄组。分析显示，各组患者间的生理功能、生理职能、一般健康状况、精力、社会功能、指标评分之间的数据差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3。MHD患者的透析龄对其生存质量的影响是一个先上升至稳定状态后，又逐渐下降的过程，见表4。

表3 不同透析龄组间SF-36多维度得分

2.4 营养状况对血透患者生存质量的影响

经MQSGA评估，201例患者中，营养良好31例，轻度营养不良84例，中度营养不良44例，重度营养不良42例，营养不良率84.6%。相关分析结果发现MHD患者的MQSGA分数与SF-36生理健康得分负相关(r=-0.041,P<0.05),与心理健康得分负相关(r=-0.034,P<0.05)说明患者营养状况越好，其生存质量也越高。通过对轻度营养不良组、中度营养不良组和重度营养不良组的各项指标进行分析后发现，各组患者间的生理功能、生理职能、一般健康状况、精力、社会功能、指标评分之间的数据差异存在统计学意义(P<0.05)，见表4。表明患者营养不良程度加重，其生存质量也逐步下降，营养状况是影响患者生存质量的独立危险因素。

表4 不同营养状态组间SF-36多维度得分

进一步结合反应患者营养状况的客观指标如白蛋白、血红蛋白、BMI、TSF、握力和AMC进行分析。白蛋白与SF-36生理健康正相关(r=0.031,P<0.05)，与心理健康得分正相关(r=0.029,P<0.05)。握力与生理健康正相关(r=0.032,P<0.05)，AMC与生理健康正相关(r=0.036,P<0.05)，两者与心理健康得分无关(P>0.05)。血红蛋白和BMI与SF-36生理健康得分和心理健康得分的相关性分析中，未得到相关结果(P>0.05)。

从各领域分项分数来看，MHD患者生理功能与MQSGA分数负相关，与白蛋白、握力、AMC正相关(P<0.05)；生理职能与MQSGA分数负相关，与白蛋白正相关(P<0.05)；躯体疼痛与握力正相关(P<0.05)；一般健康状况与MQSGA分数负相关，与握力、AMC正相关(P<0.05)；精神健康与AMC正相关(P<0.05)；情感职能与白蛋白正相关(P<0.05)；社会功能与MQSGA分数负相关(P<0.05)；精力与MQSGA分数负相关(P<0.05)，与白蛋白、血红蛋白、AMC正相关(P<0.05)，血红蛋白和TSF与SF-36各维度间没有明显相关性(P>0.05)，见表5。表明营养指标当中白蛋白、握力和AMC对MHD患者生存质量有较大影响。

表5 营养指标与SF-36各个维度相关性分析

3 讨 论

血透是终末期肾脏病患者极其重要的治疗手段，其主要治疗目标就是提高患者长期生存率，但生存时间的延长并不代表患者生存质量得到改善。如何在提高患者生存时间的同时，使患者生存质量尽可能提高，是综合诊疗的目标，也是判断临床综合诊治的效果的重要指标。

3.1 年龄、性别、透析龄

研究结果显示患者的生活质量随年龄增长而下降。男性患者的生存质量高于女性患者，这与几项其他研究[13]结果一致。血透患者透析龄对生存质量的影响是一个先上升至稳定状态后，又逐渐下降的过程。因此，临床上要尤其关注透析龄较长的老年女性患者的生存质量，因为这种患者集合了多种相关危险因素。

3.2 营养状况

本研究中采用MQSGA对入组患者进行整体营养评估，MQSGA被欧洲透析与移植协会血液透析营养指南推荐为可靠工具[14-16]。分析显示营养状况是影响患者生存质量的独立危险因素，营养状况与患者生存质量正相关。可以发现营养状况对血透患者生活质量的影响主要表现在生理机能层面，进而影响患者的精力和社会职能。

本研究进一步观测了患者的BMI、白蛋白、血红蛋白、TSF、握力和AMC等客观营养指标，并分析各指标对MHD患者生存质量的影响。BMI是最常用的反映蛋白质能量营养不良的可靠指标。白蛋白可以反映机体蛋白质营养状况，体现内脏蛋白水平。血红蛋白是判断贫血程度的重要指标。TSF可用于反映人体皮下脂肪的含量，是最常用的评价脂肪贮备及消耗的良好指标。握力是反映肌肉总体力量的一个指标。AMC是反映肌蛋白量变化的良好指标。

通过对MHD患者BMI和TFS与SF-36生理健康得分和心理健康得分及各维度间的相关性研究，未得到有统计学意义的结论。分析MHD患者的握力和AMC,发现与SF-36生理健康得分正相关(P<0.05)。进一步分析各个分项领域，发现握力与MHD患者生理功能、躯体疼痛、一般健康状况正相关，AMC与患者生理功能、一般健康状况、精神健康、精力正相关。提示相较于体质量和体脂贮备，瘦体组织量对MHD患者的生存质量影响更大。

患者血红蛋白与SF-36生理健康得分、心理健康得分的相关性没有统计学意义，仅精力这一分项中产生统计学意义，这可能是由于样本量量不足，也可能是患者在长期的透析治疗过程中，维持着稳定的对症治疗，多数患者的血红蛋白状况相对稳定。分析患者白蛋白与生存质量(生理健康得分和心理健康得分)的相关性，得到正相关结果，在各个领域分项分数来看，患者生理功能、生理职能、情感职能、精力与患者白蛋白正相关。患者白蛋白和MQSGA评估与生存质量的相关性分析后，得出了较一致的结果，说明MQSGA量表和白蛋白水平都可以较好的评估血透患者的营养状况，并与患者生存质量有较强相关性[17]。

总之，MHD患者是营养不良高发人群，营养状况是影响患者生存质量的独立危险因素，其中患者内脏蛋白质和肌蛋白贮备量对患者生存质量有较大影响。考虑到性别、年龄和透析龄的客观不可逆性，提高患者的营养状况，维持较好的白蛋白水平，减少瘦体组织流失，改善体成分是提高血透患者生存质量较可行的手段。