岳 磊， 石 崧

(上海交通大学医学院附属同仁医院耳鼻咽喉科，上海 200336)

咽部周围筋膜间隙解剖结构复杂，包括咽旁间隙、咽后间隙、下颌下间隙、咬肌间隙和扁桃体周围间隙，内有血管神经束上通颅内，下连纵隔，可成为感染蔓延的途径，咽喉、口腔部位的感染容易扩散至此[1]。咽部间隙脓肿一旦形成有引起纵隔扩散、加重全身感染的风险。成功治疗的关键包括抗生素治疗、外科引流和保护气道[2]。切开引流常为治疗脓肿的有效手段，但脓肿切开引流的时机临床上没有一概定论。在临床实践过程中45%的咽部间隙脓肿需要切开引流，而55%病例只需要通过药物治疗就能治愈。本文通过回顾性研究既往病例，采用Logistic多因素分析对影响咽部间隙脓肿切开引流时机的相关因素进行分析，对今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在2016年6月—2020年7月上海交通大学医学院附属同仁医院收入院治疗的80例咽部间隙脓肿患者中男64例(80%)，女16例(20%)，男女比例为4∶1，年龄为26～75岁。80例(100%)患者均有咽痛症状。49例(61.25%)有发热，61例(76.25%)出现颈部胀痛，29例(36.25%)张口受限，21例(26.25%)言语含糊，9例(11.25%)因多日无法进食出现精神萎靡，11例(13.75%)因感染较重、颈部肿胀明显而出现呼吸不畅。实验室检查绝大多数患者均出现白细胞升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)明显升高。增强CT及MRI可见咽部间隙软组织肿胀或脓肿形成，部分患者出现纵隔增宽及脓胸表现。

1.2 资料组成

回顾性分析80例咽部间隙脓肿患者，所有患者均先药物治疗观察24～36 h，每12 h复查血检结果。通过复查颈部增强CT或MRI明确脓肿大小变化情况，由主诊断医生决定是否行脓肿切开手术干预。根据在治疗过程中是否行脓肿切开引流分为两组: (1) 颈部脓肿切开引流组(n=36)，(2) 药物保守治疗组(n=44)。

对本次发病诱因进行统计，糖尿病20例(25%)，扁桃体及扁桃体周围感染37例(27.5)，会厌囊肿感染15例(18.75)，拔牙后颈部感染15例(18.75)，干燥综合征及其他免疫系统疾病3例(3.75%)，咽部异物感染5例(6.25%)，原因不明5例(6.25%)。

1.3 治疗

1.3.1 抗生素治疗 44例患者单纯使用药物治疗。由主诊医生根据颈部肿胀程度，参考白细胞、CRP、降钙素原变化，选择单用或联合使用二代以上头孢菌素+喹诺酮类药物抗感染治疗，若感染控制不佳改用哌拉西林舒巴坦。牙源性感染喹诺酮类选用莫西沙星或加用硝基咪唑类药物。严重感染使用碳青霉烯类，并行培养+药敏试验(咽拭子或血液)，根据药敏结果调整用药。

1.3.2 维持电解质平衡与控制血糖 有8例因进食少出现低血钾，给予口服及静脉补钾(10%氯化钾10 mL+5%葡萄糖500 mL静滴，氯化钾1 g口服，每日2次)并密切监测血钾。4例患者因纵隔感染，食道周围软组织肿胀全身营养状况极差，给予鼻饲饮食。25例糖尿病患者均测三餐前、后和晚睡前血糖，给予短效及长效胰岛素控制血糖。

1.3.3 手术治疗 36例患者行脓肿切开引流。9例咽旁间隙合并咽后间隙脓肿，15例单纯咽旁间隙脓肿行颈外切开切开引流术。4例咽后间隙感染行经口脓肿切开引流术。2例咽旁合并扁桃体周围脓肿同时行扁桃体切除术。4例合并纵隔感染行纵隔引流。2例无法明确是否脓肿形成患者在B超引导下穿刺明确脓肿后行切开引流。在切开引流的患者中，较局限的咽后间隙感染经口纵行切开咽后壁，充分排尽脓液。但多数颈深部间隙脓肿采用颈部切口，见图1～2。在切开引流的患者中有4例出现 Ⅱ、Ⅲ 度呼吸困难，其中3例行气管切开术，1例行经鼻气管插管控制气道。

图1 增强MRI和增强CT显示广泛咽旁及咽后脓肿形成Fig.1 Enhanced MRI and enhanced CT showing extensive parapharyngeal and retropharyngeal abscess formationA: 增强MRI；B: 增强CT

图2 术后CT显示充分引流后咽后和咽旁脓肿消失Fig.2 Postoperatively CT showed that the retropharyngeal abscess and parapharyngeal abscess disappeared after full drainageA: 咽后；B: 咽旁

1.4 预后

1例患者因严重的颈部坏死性筋膜炎引起纵膈脓肿并发脓毒血症，导致呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。其余79例经过抗感染、支持、手术治疗后均痊愈出院。治愈标准: 临床症状消失，影像学表现显示软组织肿胀消退、脓肿吸收。血常规正常，无活动性炎症表现[3]。

1.5 统计学处理

采用SPASS 20.0软件，对数据进行统计分析。对一般情况与脓肿大小之间的差异采用单因素Wilcoxon秩和检验。将治疗方式作为自变量，将性别、年龄、血糖控制情况、炎症指标(白细胞、CRP是否持续升高)、脓肿位置、颈部肿胀程度、脓肿大小、是否联合使用抗生素、是否使用激素、张口受限程度、咽痛时间、免疫系统疾病史、纵膈感染等作为因变量。进行Logistics回归分析，检验水准α=0.05。相关性检查用Spearman秩相关检验，P<0.05为差异有统计学意义。各危险因素变量与赋值见表1。

表1 各危险因素变量与赋值

2 结 果

2.1 一般情况及脓肿大小之间的单因素分析

通过Wilcoxon秩和检验患者的性别、年龄、是否患有糖尿病以及咽痛时间与脓肿大小之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同因素与脓肿大小之间差异的单因素分析

2.2 感染因素对咽部间隙脓肿切开引流影响

脓肿切开引流与药物保守治疗组相比，以切开引流作为阳性对照，参考水平P<0.05为差异有统计学意义。白细胞持续升高是增加咽部间隙脓肿切开引流的风险的危险因素。将白细胞是否持续增高分为正常、反复、持续升高3个等级，结果显示每提高1个等级切开引流风险增加10倍(β=2.439，OR=11.459)。

2.2.1 咽痛时间对切开引流时机的影响 患者入院时的咽痛时间同样是影响咽部间隙切开引流的危险因素。咽痛时间每增加1 d，切开引流风险增加0.4倍(β=0.356，OR=1.428)。

2.3 脓肿大小对切开影流的影响

脓肿直径是否>1 cm不是影响脓肿切开引流的危险因素(β=1.871，P=0.93，OR=6.493)。脓肿直径是否>1.8 cm是影响脓肿切开引流的危险因素。脓肿最大直径>1.8 cm时切开引流的风险是脓肿最大直径≤1.8 cm的17.325倍(β=2.852，P=0.023，OR=17.325)，见表3。

表3 增加脓肿切开引流风险Logistic多因素分析表

2.4 其他因素对脓肿切开引流影响

性别、年龄、血糖控制情况、脓肿位置、抗生素使用情况、免疫系统疾病史及纵隔感染不会增加咽部间隙脓肿切开引流的风险，见图3。

图3 增加脓肿切开引流风险因素森林图Fig.3 Forest map of risk factors for increased incision and drainage of abscesses

3 讨 论

颈深筋膜包绕颈部肌肉、神经及血管形成筋膜间隙，各间隙内淋巴组织相互交通，在限制病变扩散的同时又进一步增加病变蔓延的风险。一旦咽部间隙内脓肿形成，有引起颅内及纵隔感染的风险[4]。对于脓肿的处理，开放性外科引流是传统而非常有效的治疗措施。但颈部神经血管众多，解剖关系复杂，切开引流有一定风险。适宜的手术时机在临床工作中没有定论。Cheng等[5]对178例颈深部感染儿童病例进行研究，发现单独使用抗生素成功治愈率为66.3%，而年龄≤15个月、脓肿最大直径>2.2 cm的患者手术治疗的风险增加。洪艺云等[6]认为对于无呼吸困难且脓肿最大直径<2 cm的患者，经足量有效抗生素治疗及严密监护下，往往能避免切开引流，但对于存在呼吸困难及脓肿直径>2 cm的患者手术治疗的风险增大，应积极术前准备，尽早手术干预。为此本研究对收治的颈部脓肿患者进行回顾性分析，进一步研究影响脓肿切开引流的相关危险因素。

在本次的Logistic回归模型研究中，将脓肿>1.8 cm，咽痛的时间以及白细胞是否持续升高认为是影响脓肿切开引流的相关危险因素。最初将脓肿大小是否>1 cm作为自变量进行研究，结果发现脓肿>1 cm似乎不是脓肿切开的危险因素，这与临床实践也比较相符。临床上一些1～1.8 cm的脓肿大部分通过抗感染治疗可以缩小。

在治疗过程中感染性指标的监控尤为重要。白细胞计数，中性粒细胞百分比，CRP及降钙素原水平的监测可以有效地观察患者病情[7]。夏韫晖等[8]分析发现C反应蛋白在下行性坏死性纵隔炎中的预警作用，降钙素原可提示是否引起严重的全身感染。本次研究发现，在不使用激素的情况下白细胞持续增高是影响脓肿切开引流的危险因素(P=0.016)，提示白细胞持续升高有使感染扩散的风险，宜尽早行切开引流。

颈深部感染多为需氧菌及厌氧菌混合感染。草绿色链球菌为咽旁间隙感染灶最常见的致病菌，因其在口腔中大量存在[9]。王宜伟[10]的研究发现颈深部间隙感染的厌氧菌多为普雷沃菌、卟啉单胞菌，其对亚胺培南、克林霉素、万古霉素和甲硝唑等抗菌药物具有较高的耐药率。在抗生素的选择上多联合使用广谱抗生素与抗厌氧菌药物。在药敏结果出来之前多经验性使用2代以上头孢菌素、喹诺酮类及硝基咪唑类药物。本次研究表明二联或三联使用抗生素与单用抗生素相比并不能降低切开引流的风险(P=0.974)。

脓肿的位置对于脓肿是否引起进一步的纵隔感染有一定影响。Ojiri等[11]回顾性分析10例舌骨下扩张性口咽脓肿患者的CT和MR图像，发现舌骨下颈前间隙是咽脓肿纵隔延伸的重要部位。在本研究中将舌骨上脓肿与舌骨下脓肿作为自变量分析。虽然在临床上认为舌骨下脓肿无论脓肿是否<1.8 cm都必须切开引流，否则有感染扩散的风险。但因为舌骨下脓肿患者人数较少，分析后并没有得到阳性结果(P=0.998)。本研究也试图将纵隔感染作为应变量研究，但因为总数占总样本比例不足15%，无法建立有效的Logositc模型，这方面研究还有待更大规模的多中心研究。

长病程的2型糖尿病患者常伴多种慢性并发症[12]，80例患者中糖尿病患者占近25%，在出现纵隔脓肿的病例中均为糖尿病患者。因为糖代谢出现紊乱，糖尿病患者脂肪代谢产物增多并在机体内蓄积，增加革兰阴性杆菌在体内的生长和繁殖能力。高血糖状态也有利于细菌等致病微生物生长，加速其繁殖而容易引发脓肿形成。蛋白质在体内的高消耗，导致抗体和补体生成减少，出现机体体液免疫障碍，因而机体的防御功能及杀菌能力被削弱，进一步导致脓肿形成[13]。Ashokan等[14]通过前瞻性研究发现在糖尿病颈部脓肿患者致病菌中发现克雷伯菌占优势，除加强抗感染治疗外需要手术干预和严格的血糖控制以预防并发症。但本次研究发现血糖控制的好坏并不是影响脓肿切开引流的危险因素。

免疫系统疾病增加感染风险，在本次研究中有3例患有免疫系统疾病，其中2例为干燥综合征。原发性干燥综合征容易引起腺体外的多系统病变，既有浅层分泌腺体结构和功能的下降，也有累及脏器的损害[15]。3例患者通过免疫抑制及抗感染治疗症状缓解，并没有行切开引流手术。将是否患有免疫系统疾病纳入分析，由于患者数量较少无法进行有效的Logistic分析。

坏死性筋膜炎能增加颈部感染患者死亡的风险[16]。在本次回顾性分析的病例中有1例患者因颈部坏死性筋膜炎引起全身感染，脓液培养为戈登链球菌及鲍曼不动杆菌，最终因感染严重导致死亡。坏死性筋膜炎多好发于四肢及会阴部，以严重的筋膜感染及化脓性炎症为主要表现，在头颈部少见。颈部坏死性筋膜炎(cervical necrotizing fascitis， CNF)发病初期临床表现不典型，患者可能仅有咽喉、牙周痛等表现，但起病急、发展快，在诊治过程中应当引起重视，发病后应尽早手术清创并积极抗感染，控制合并疾病以及全身支持治疗[17]。此例患者就因为初期症状不典型，延误了最佳就诊时间导致死亡。

综上所述，在耳鼻喉咽喉头颈外科感染性疾病中，颈深部间隙感染起病急，病程进展快属于危重疾病，处理不当易导致纵隔感染及引起全身脓毒血症。成年人比儿童更容易发展为多间隙脓肿,并引起致命并发症危及生命，应进行全身综合治疗[18]。在没有统一的颈部脓肿治疗指南的情况下通过建立Logistic回归模型得出结论。脓肿直径>1.8 cm、白细胞变化情况以及就诊时咽痛时间是需要脓肿切开引流的危险因素。当脓肿直径>1.8 cm时应及时切开引流，但脓肿直径为1～1.8 cm时需综合考虑白细胞变化情况，若白细胞持续升高也需切开，若白细胞没有持续升高可继续药物保守治疗或在B超引导下穿刺。但脓肿直径<1 cm时，通过合理的抗生素应用，有效的血糖控制，妥当的营养支持，通畅的气道管理能使脓肿吸收。