陈发展， 刘 亮， 赵旭东

(上海市浦东新区精神卫生中心暨同济大学附属精神卫生中心，同济大学精神疾病临床研究中心，上海 200124)

心理治疗和咨询(以下简称心理治疗)是一类应用心理学原理和方法，由专业人员有计划实施的，通过促进想法、情感和行为等心理活动的改变达到解决心理问题或疾病的人际互动过程[1]。心理治疗已被证明是一类切实有效的理论技术，广泛运用于精神卫生和心理健康促进的实践中[2]。心理治疗的显著特征是情境化的人际互动，治疗联盟是影响治疗效果的关键因素，来访者的满意度体验又是评价治疗联盟的重要指标[3]。但是，有关治疗联盟的研究大多基于治疗师视角[4]或者来访者的个人特质上[5]，基于来访者的主观满意度研究较少，相关影响因素不清晰。因此，本研究对来访者在心理治疗和咨询中的满意度体验进行调查，并分析相关影响因素，为我国文化背景下的心理治疗效果评价提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为目前正在接受心理治疗的来访者，其入组标准如下: (1) 近1个月内至少接受过1次心理治疗；(2) 年龄18～65岁；(3) 心理治疗的实施者具有行业认可的执业资质；(4) 知情同意。排除标准: (1) 不同意本人数据公开发表者；(2) 处于精神疾病的急性发作期；(3) 数据填写不符合要求者，例如容与主题无关等。2021年2月—2021年5月，通过作者单位的官方微信公众号发布招募通知，符合入组标准者在线填写调查问卷，每个微信账号只能填写1次。共有400例提交问卷，1例为跨性别者，数据量少，不纳入分析，1例内容填写不符合要求，最终入组398例。其中，男性96例(24.1%)，女性302例(75.9%)，平均年龄(35.6±9.9)岁。

本研究的研究方案和知情同意过程获得医院伦理委员会审查通过和监管(伦理编号: PDJWLL-2020026)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷 对来访者、治疗师和治疗的信息进行收集。(1) 来访者特征: 性别、年龄、婚姻情况、职业情况、精神科评估就诊情况等；(2) 治疗师特征: 性别、年龄、执业资质等；(3) 治疗特征: 治疗的形式、方式、场所、理论流派、收费等。

1.2.2 心理治疗和咨询满意度体验调查 来访者对目前正在进行的心理治疗进行1～10分的整体性满意度体验评价，1分是“非常不满意”，10分是“特别满意”，分数越高满意度越高。本研究依据评分，将满意度体验体验分为“不满意”(1～4分)、“基本满意”(5～7分)、“非常满意”(8～10分)。

1.2.3 研究过程 通过问卷星(https:∥www.wjx.cn)在线调查系统进行调查表编制。2021年2月7日通过手机终端使用微信公众号发布调查，公众号订阅者依据入组标准决定是否填写问卷，在调查最后选择知情同意方可提交问卷，问卷为匿名调查。鼓励阅读者将问卷在各个专业微信群和朋友圈进行转发，传播模式主要依据微信用户的转发和分享。读者通过手机微信进行在线填写，每次问卷的完成时间约为3 min，同一微信用户不能重复填写。研究者通过问卷星后台收集数据。2021年5月7日停止数据收集。

1.3 统计学处理

问卷星后台下载数据，并通过SPSS 22.0进行数据分析。统计方法包括描述性统计，如均数、标准差、百分比等，组间比较采用χ2检验，相关分析采用二元Logistic回归分析。均进行双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 满意度体验

398例的满意度体验得分均值为(7.30±1.98)分，评分集中在7分(24.4%)和8分(26.1%)。评“非常不满意”者有6例，占比1.5%，“非常满意”者57例，占比14.3%。评分的频数分布和直方图详见表1和图1。在满意度分类中，“不满意”者39例(9.8%)，“基本满意”者155例(38.9%)，“非常满意”者204例(51.3%)。

图1 来访者满意度体验评分直方图Fig.1 Histogram of clients’ satisfaction experience score

表1 来访者满意度体验评分频数分布

2.2 不同特征来访者之间的满意度体验比较

不同特征来访者之间的比较显示，满意度体验在治疗形式(χ2=17.506，P=0.008)、治疗方式(χ2=15.955，P=0.043)、治疗的机构和组织(χ2=22.614，P=0.004)、治疗的理论流派(χ2=28.461，P=0.005)、经历过的治疗师人数(χ2=6.958，P=0.031)、支付的费用(χ2=15.938，P=0.014)和治疗师执业资质(χ2=23.962，P=0.001)等方面的差异具有统计学意义(均P<0.05)，在其他特征方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同特征来访者之间满意度体验的比较

续表

2.3 影响满意度体验的相关因素

将满意度体验定义成二分类因变量: 非常满意=1，基本满意和不满意=0，不同满意度间差异具有统计学意义的特征为自变量，见表2。进行Logistic回归检验。结果显示，“治疗方式”和“治疗的理论流派”两个自变量进入多因素回归模型(亚变量的P<0.05)。回归模型显示，“治疗方式”选择“面对面”的来访者非常满意体验增加2.562倍(P=0.026)，选择“线上视频”的增加2.521倍(P=0.049)；“治疗的理论流派”选择“认知行为治疗”的来访者非常满意体验增加3.799倍(P=0.004)，选择“家庭治疗”的增加2.704倍(P=0.026)，见表3。

表3 对满意度体验预测的Logistic回归检验

3 讨 论

本研究的结果显示，不同特征来访者的满意度体验具有显著的差异。这提示，心理治疗的内部特征，例如理论流派和执业资质，和外部特征，例如治疗形式、治疗方式、治疗的机构和组织、经历过的治疗师人数、支付的费用等，都可能会影响来访者的满意度体验。英国的心理治疗全国调查报告(National Audit of Psychological Therapies, NAPT)显示[6]，来访者对心理治疗的场所、治疗师性别、治疗时间选择、治疗的语言和方法等有自己的偏好，如果这些偏好没有被满足，将会影响心理治疗的效果。国内施加平等[7]的研究显示，心理治疗方式、治疗场所、个案性别等也会影响心理治疗的效果。可见，心理治疗效果和满意度的影响因素错综复杂，本研究的结果也显示出了类似的特征。心理治疗的效果评价不仅需要考虑专业性和伦理设置，还需要将技术的本身特质和治疗的外部因素纳入到评估体系中，例如心理理论流派、治疗师的执业类型、治疗的转诊过程、支付费用等。遗憾的是，目前有关心理治疗效果的评价大多基于治疗的内部专业性[4,8]，有关外部特征的研究较少。

既往研究显示[9-10]，经验丰富和依据治疗规范的治疗师之间的治疗效应差异小，相反，治疗效应差异较大，但是治疗效应的差异与治疗次数和时间没有相关性。在我国，心理治疗与咨询的专业化道路发展不均衡，治疗师的专业水平差距较大[11]，从事心理治疗的精神科医师可能具有较好的专业化背景和严格的医学训练。另外，来访者经历的治疗师人数少，这可能提示治疗效果好，不用频繁更换治疗师；相反，经历治疗师的人数较多，提示来访者有较多的治疗经历，可能问题较难解决或者对治疗的期待较高。这些因素可能会让影响来访者的满意度体验。

心理治疗的收费的确是影响满意度的重要因素之一。心理治疗的收费水平主要通过治疗效能对满意度发挥中介作用，影响这一个过程的因素较多，例如来访者的经济收入、咨询经验、问题的严重性、信息取得、对心理咨询的看法等外在因素，还包括来访者的期望、认知、动机、结果等内在因素[12]。但是，我国心理治疗和咨询的收费缺乏整体规范，私立机构的收费显著高于公利医疗机构，即使同一资质或职称的治疗师收费差距也会出现悬殊[13]。本研究虽然提示费用较高的治疗师的满意度体验似乎较好，但是该特征并没有进入到最终的预测模型，这说明，高收费与治疗效果之间可能存在诸多影响因素。这也提示，制定合理的收费标准和规范管理体系对提升心理治疗效果，保障来访者权益是必要的。

本研究的进一步分析发现，心理治疗的方式对满意度体验显示出了较强的相关性，相比于线上语音和混合式(既有线下也有线上)的治疗方式，采用面对面和线上视频的来访者满意度体验最好。面对面的心理治疗是常规的治疗方式，但是随着信息技术的快速发展和社会文化背景的变革，非传统的心理治疗方式越来越被来访者接受。国内的研究显示，网络心理咨询的优势有“突破空间障碍”、“可以不用真实姓名”、“网络咨询更放松”等[14]，这些可能节省来访者的经济和时间成本，甚至有利于心理治疗目标达成。国外的研究显示，面对面治疗中来访者的情感活动比网络视频治疗更强烈，但是网络治疗中来访者的认知激活更强[15]，两种方式各有优势。但是一项对比面对面和以图片或文字为主的网络心理健康教育的研究发现，来访者对网络治疗的内在动机和信任度较低[16]，治疗联盟建立更难。本研究的结果与先前结果保持一致，线上视频和面对面治疗提示较好的来访者满意度，线上图文和语音的满意度体验不高。但是线上心理治疗的变量较多，目前尚未有充分研究，伦理规范亟需加强和规范[17]。

心理治疗的理论流派是本研究中另一个对来访者满意度体验有重要影响的因素，接受认知行为治疗和家庭治疗的来访者满意度体验最好，这与其他研究的结果类似。在对NAPT有关心理治疗负性效应的分析中[18]，心理治疗理论流派是预测持续性负性效应的重要因素之一。另一研究也报告[19]，心理治疗的理论取向是预测心理治疗不良反应的第二位因素，精神动力性治疗的不良反应最高，家庭治疗的发生率最少。精神分析或精神动力性治疗往往聚焦在过往的生命历程，将内部冲突意识化或外部化，这个过程可能会唤起来访者的创伤体验，产生非期待性的不良感受。家庭治疗以家庭系统为干预对象，更多地聚焦在资源、解决方法和外部的互动模式，治疗是一个去病理化的过程[20]，来访者的压迫感会小很多。本研究的结果同先前研究基本一致，但是需要提醒的是，这些满意或非满意的体验并不一定导向治疗的失败，可能是治疗过程的特征之一。

本研究对心理治疗中来访者满意度体验的相关因素进行了初步分析，结果提示心理治疗的内部特征和外部特征都会影响来访者满意度体验，理解和掌握心理治疗理论流派的特质并加以管理，提供合适来访者的治疗方式等是提升满意度的重要方向。

本研究的局限: (1) 研究对象为线上招募，传播路径可能受到发布者人际关系的影响，可能会存在入组偏倚；(2) 未纳入来访者的人格和心理特征，可能会影响结果判断；(3) 样本量较小，尚不足以代表我国文化背景下的来访者特征。