黄瑞平，劳诚毅,刘珍玉

(南宁市妇幼保健院麻醉科，广西 南宁 530011)

随着国家二胎政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠的人数逐渐增加。在此背景下，如何降低剖宫产率, 提高母婴围产期安全，减少并发症发生率，成为了产科医生与麻醉科医生的工作重点。瘢痕子宫妊娠阴道试产将是产科的发展趋势[1]，而有效的分娩镇痛是阴道试产成功的重要保证[2]。目前椎管内阻滞分娩镇痛效果好、应用广[3]。传统的持续输注低浓度局部麻醉药物复合阿片类镇痛药的硬膜外分娩镇痛常常出现镇痛效果不佳及爆发痛的情况。有研究[4]显示，自动间歇脉冲式硬膜外给药在分娩镇痛中的效果优于传统方法，但该技术在瘢痕子宫产妇阴道分娩中的应用报道仍较少。鉴此，本研究旨在探讨自动间歇脉冲式硬膜外注射联合硬膜外自控镇痛在瘢痕子宫足月妊娠产妇阴道分娩中的应用效果，为临床医师提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2019年1月～2020年2月于我院临产后自愿要求接受腰-硬联合阻滞分娩镇痛阴道分娩的瘢痕子宫妊娠产妇100例，按随机数字表法将其分为观察组(规律间断硬膜外注射+自控镇痛)和对照组(持续硬膜外注射+自控镇痛)，每组50例。入选标准：①单胎，正常足月妊娠；②自然临产孕妇；③测量骨盆内外的各径线均为正常，未存在头盆不称，无骨产道及软产道畸形或异常,无产前出血、前置胎盘；④胎儿估计体质量≤3 500 g；⑤瘢痕切开不存在感染史及撕裂史，愈合效果良好，且超声结果显示子宫下段前壁完好，瘢痕部位未存在胎盘附着，厚度>1.5 mm；⑥不存在上次剖宫产术指征，未有新指征出现；⑦孕妇及其家属均对剖宫产、阴道分娩各自的利弊有了解，自愿接受阴道试产;⑧仅有一次剖宫产术史，无阴道分娩史。排除标准：①存在明显头盆不称、骨产道、软产道畸形或异常的产妇；②存在胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫的产妇；③多胎妊娠以及臀位产妇；④有妇科子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔史、子宫破裂史；⑤合并有严重产科并发症和内外科并发症的产妇[5]。研究对象知情同意参与本试验，本研究经医院伦理委员会同意。其中观察组年龄18～35岁，平均(28.1±2.7)岁，孕周37～42周；对照组年龄18～35岁，平均(27.5±3.8)岁，孕周37～42周。两组在年龄、孕周等数值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：孕妇有规律宫缩，宫口开大1～2 cm后送入麻醉穿刺间，监测血压、心率、血氧饱和度、胎儿心率，开放静脉通道，输注复方氯化钠500 ml/h，鼻导管给氧2 L/min。取左侧卧位，选择L3～4间隙行硬膜外穿刺向头端置入硬膜外导管3.5～4 cm，固定导管后平卧，给予1%利多卡因3 ml试验剂量，观察3～5 min，确认无全脊麻及误入血管[6]。观察组：麻醉医师经硬膜外导管推注6 ml镇痛液，开启镇痛泵。对照组：麻醉医师经硬膜外导管间隔5 min分两次(5 ml、7 ml)推注镇痛液，开启镇痛泵。两组镇痛液配方：0.125%盐酸罗哌卡因+0.3 μg/ml枸橼酸舒芬太尼。观察15 min后评估疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，如评分>3分时说明硬膜外导管未在硬膜外腔，镇痛失败予排出研究。镇痛泵参数设置：观察组背景量6 ml/次，锁定时间60 min，PCA 6 ml，锁定时间30 min；对照组背景量4 ml/h，PCA 8 ml,锁定时间30 min[7]。密切观察宫缩情况，腹型、尿色及阴道分泌物情况。关注孕妇的主诉，根据产程进展和先露下降情况，必要时采取相应措施，做好剖宫产分娩准备，保障母婴安全。所用药物：枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号：91AO101)；盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限公司，批号：93B12O81A5)。镇痛泵：观察组使用电子输注泵(河南驼人医疗器械集团有限公司，型号：TR-1-200)；对照组使用无线镇痛泵系统输注装置[江苏人先医疗科技有限公司，型号：REHN(11)]。

1.3观察指标及标准：①连续监测孕妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫缩压力、胎心率；②疼痛评分采用 VAS量表：0～3分为满意；4～5分为基本满意；6～10 分为不满意[8]；③记录镇痛前、镇痛后宫口开大3 cm、5 cm、7 cm及宫口开全时各点VAS评分；④记录各组产程时间(第一产程、第二产程)、产后出血情况(称重法)、分娩方式(经阴道分娩、剖宫产)、阴道分娩成功率、产后并发症(尿潴留、产后大出血、会阴血肿等)；⑤记录新生儿出生1 min Apgar评分：包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项，每项0～2分，总共10分。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[9]；⑥记录镇痛期间每小时镇痛液用量及总产程有效的PCEA次数。

1.4统计学分析:应用SPSS18.0统计软件进行t检验、χ2检验及方差分析。

2 结果

2.1两组各时点VAS评分比较:镇痛前、镇痛后各观察点，两组孕妇VAS评分结果比较，差异均无统计学意义(F组间=9.016 7，P组间=0.129；F时间=5.539，P时间=0.075 1；F组间*时间=11.423，P组间*时间=0.067)。见表1。

表1 两组产妇各时间点VAS评分及满意度比较分)

2.2两组其他结果比较:通过对两组母婴基本情况分析可知，两组产妇在产后出血量、第一产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿体重及剖宫产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但观察组镇痛液及自控次数及明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇母婴结局情况的比较(n=50)

2.3并发症与转归：100例产妇均未出现麻醉相关并发症，共14例试产失败中转手术分娩，其中2例出现血尿、胎心改变等先兆子宫破裂征象时行急诊剖宫产，其余12均为一般原因手术。

3 讨论

分娩镇痛是现代产房的标志，是每个产妇均可享受的权利，瘢痕子宫足月妊娠阴道试产孕产妇也不例外[10]。在经历了剖宫产的痛苦后，产妇更希望此次妊娠能够安全舒服地经阴道分娩。本研究发现，在瘢痕子宫足月妊娠阴道试产分娩镇痛中，自动间歇脉冲式硬膜外注射联合PCEA与持续硬膜外注射联合PCEA相比，前者每小时镇痛液用量(8.52±2.42)ml少于对照组(11.33±2.14)ml,PCEA总次数(3.50±0.93)次，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可能自动间歇脉冲式注射时压力高、速度快、可使药液量均匀扩散在硬膜外腔而有效阻滞第一产程、第二产程T10～S4神经所支配的疼痛平面。而持续硬膜外注射4 ml/h流速缓慢，药液经导管各孔流出不均，只有依赖更多的镇痛液才能达到阻滞产痛平面。与苏仙、王朝辉等研究[11-12]自动间歇脉冲式硬膜外注射复合 PCEA 镇痛模式用于产妇分娩镇痛，效果更加确切，产妇满意度更高，是一种更合理的给药模式的结果相符。

本研究还发现，两组PCEA的使用均集中在宫口扩张7 cm左右最大加速期时。而观察组PCEA总次数比对照组低，也说明自动间歇脉冲式硬膜外注射给药镇痛平稳，能较好抑制宫缩爆发痛，这与李雪等研究[13]结果一致。

应用镇痛液配方为0.125%罗哌卡因，两组镇痛过程均未发现明显运动阻滞及瘙痒等不良反应病例。研究报道局部麻醉药物罗哌卡因浓度低于0.17%时运动阻滞轻微，可安全用于分娩镇痛[14]。

本研究显示在瘢痕子宫妊娠阴道分娩中的应用镇痛效果良好，未影响产程进展、产后出血量及新生儿Apgar评分。这与陈秀斌等研究[15]报道相一致。由此也反映了该技术应用于瘢痕子宫产妇的阴道分娩不影响宫缩或掩盖子宫破裂的症状和体征，即使试产不成功，可即刻经硬膜外导管推注局部麻醉药物，完成剖宫产手术，尽快结束分娩，保证母婴安全。

在瘢痕子宫足月妊娠阴道试产孕产妇分娩镇痛中，自动间歇脉冲式硬膜外注射与持续硬膜外注射比较，镇痛效果确切对运动阻滞影响轻微，仍需注意如下几点：①启动自动间歇脉冲式硬膜外注射模式后，由于其输注压力高、速度快，应严格控制药量与间隔时间，密切关注产妇生命体征。若硬膜外导管误入蛛网膜下腔没有及时识别，导致高平面阻滞及循环波动，其危害也会大于持续输注模式；②尽管对运动阻滞轻微，产妇下床活动及大小便时，仍需有家属辅助；③用药约15 min后，产妇易发生仰卧位低血压综合征及一过性的胎心变化，需及时发现给予侧身、吸氧、加快输液等处理。

本次研究还存在不足有：未继续追踪观察和评估中转剖宫产的产妇在术中的麻醉效果。在临床工作中发现，拟经阴道分娩的产妇中途各种原因改成剖宫产后，如果继续使用用作分娩镇痛的硬膜外导管实施硬膜外麻醉，部分产妇的术中麻醉效果不佳。如本次研究中能够将改为剖宫产的两组产妇在术中的麻醉效果进行比较，也许会发现更多的差异。

综上所述，在严格掌握阴道分娩指征，严密监测产程，做好产后管理，自动间歇脉冲式硬膜外注射分娩镇痛应用于瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩孕产妇，镇痛效果好，不增加母婴并发症，提高阴道分娩率。