欧阳秀梅,周巧云,利璟施

(深圳市第七人民医院血透室，广东 深圳 518081)

血液透析是替代肾脏的一种治疗方法，残余肾功能(RRF)对透析患者的重要性越来越受到全世界肾科医师和研究者的重视。近年来研究表明，不同水平下的RRF均可使透析患者的存活率提高，也能起到当今治疗手段难以达到的作用，减少其并发症和死亡率[1]。RRF是肾组织损伤后残余的滤过、内分泌功能，可排出透析后的中大分子物质、合成活性维生素D等使机体保持体液平衡，改善炎性反应状态，减少因过度超滤对心脑血管的损伤、避免酸中毒和透析过程中心律失常的发生、延缓及降低远期并发症、延长患者生命等方面起着不可替代的作用[2-4]。因此，监测并选取适当的治疗方式来保护RRF尤为重要。肾小球滤过率(GFR)具有放射暴露等缺陷[5]，在日常临床应用较低。虽然至今为止GFR测量方法有所进展，但只在大型的医疗中心或科研机构才有专业性很强的诊断实验设备。理想的内源性标志物是一些在人体中相对匀速产生、再由肾脏几乎完全滤过、不再重吸收的物质，其血浆水平可以用来估算GFR。但目前发现的内源性标志物被很多非肾脏因素影响，各有优劣势，不可能完全符合理想状态，单个标志物的估算都不够准确。CKD-EPI公式是在大量的、不同人群中评估过、并可以普遍适用于临床的最准确的GFR预测公式[6]。近年以来，国内外大量文献在肾移植、药物剂量、门诊患者、早期诊断、腹透群体等临床背景下验证了其诊断效能，但对终末期肾病接受维持性血液透析的患者RRF的预测能力的关注极少。由此本文研究CKD-EPI公式对血液透析患者RRF的适用性。

1 资料与方法

1.1一般资料：对深圳市盐田区人民医院2017年8月～2019年8月126例慢性肾脏病血液透析患者能进行研究。纳入标准：①过去6个月无服用类固醇激素史；②开始透析或规律透析(过去6个月病情稳定、透析参数及次数无变化)；③促甲状腺素(TSH)和C-反应蛋白(CRP)正常范围。排除标准：①合并重症肾脏疾病者；②年龄在18岁以下者;③患有心力衰竭者。随机分为MD组(MDRD公式组)与CK组(CKD-EPI公式组)两组，患者例数比例1∶1。见表1。

表1 两组患者基本资料的对比

1.2检测方法：MD组采用简化MDRD公式对血液透析患者RRF进行检测，简化MDRD公式：aGFRml/(min·1.73 m2)=186×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×0.742；CK组采用CKD-EPI公式对血透患者RRF进行检测，CKD-EPI 公式: ①Scr≤0.7 mg/dl，EPI-GFR ml/(min·1.73 m2)=144×Scr(mg/dl)/0.7-0.329×0.993年龄；②Scr>0.7 mg/dl，EPI-GFR ml/(min·1.73 m2)=144×Scr(mg/dl)/0.7-1.209× 0.993年龄; MSPR为各公式对参考值估测的精确程度，该值越小偏差越小、精确度及预测能力越强。15%准确率、30%准确率、50%准确率表示各公式 GFR估测值在rGFR±15%、rGFR±30%和rGFR±50% 范围的病例百分数。

1.3检测指标：记录患者的基本资料：血液透析24 h后患者禁食10 h，空腹抽取肘静脉血2 ml，离心5 min、2 500 r/min，采用酶法分别检测Scr、尿素氮(BUN)和cys-c值，估算肾小球滤过率值(eGFR)。

2 结果

2.1各组GFR数值比较：MD组患者eGFR(137.26±15.79)ml/(min·1.73 m2)高于CK组的(107.71±10.34)ml/(min·1.73 m2)，组间比较差异有统计学意义(t=12.431，P<0.001)，由此可看出CKD-EPI公式测出的数值较低。

2.2各组公式的总体适应性:MD组患者MSPR值高于CK组，差异均有统计学意义(P<0.05)，MD组15%准确率、30%准确率、50%准确率均较CK组低，由此可见CKD-EPI公式的准确率要强于MDRD公式。见表2。

表2 各组公式的总适应性比较(n=63)

2.3两组eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)时精确度和准确性比较：MD组MSPR高于CK组，MD组15%准确率、30%准确率、50%准确率均较CK组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，由此可见CKD-EPI公式在eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)时的准确率要强于MDRD公式。见表3。

表3 两组eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)时的准确率比较(n=63)

2.4两组eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时精确度和准确性比较：MD组MSPR高于CK组，MD组15%准确率高于CK组，30%准确率、50%准确率均较CK组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，由此可见CKD-EPI公式在eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时的准确率要强于MDRD公式。见表4。

表4 两组eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时的准确率等比较(n=63)

3 讨论

19世纪70年代，第一个广泛应用的基于内源性标志物肌酐的GFR估算公式产生。这些公式更新了几代，在理想标志物的选择、公式的偏差校对等方面都有很大进展，目的是让其估算值更加接近GFR的“真实值”，也更加方便用于日常临床工作。GFR的准确度关乎开始替代肾脏治疗的时机，准确的评估可以尽早发现肾功能的损伤及严重程度，对于治疗肾脏疾病的患者具有重要作用[7-8]。

CKD-EPI公式在2009年能够更准确评估GFR和预后，可成为临床实验室报告rGER降低的首选测验项目。2012年CKD-EPI的胱抑素C公式与2009年肌酐公式同样准确，而且它不受种族的影响，可能在一些肌肉含量下降的患者群体中比后者更加准确，还被认为可以作为肌酐不能发现的GFR下降的确诊实验，但有研究发现其在肾移植群体中不够准确[9-11]。没有哪一个公式是适用于所有人群的最佳选择，特定人群的GFR评估需要了解各种标志物的特点、非GFR决定因素，然后选择适合的标志物来避免误差。用于普遍应用的公式应该在不同人群中更加广泛的验证，应用多种标志物、分析方法、统计技术来进行校正，更加接近真实的GFR。2012年最新版CKD-EPI公式对一些非肾脏影响因素进行了校对，被认为是更加方便和准确。高建青等[11]提出该公式对于反映慢性肾脏疾病患者肾功能损伤程度具有一定的作用，这与本文研究的结果较为相似。

肾脏疾病的表现之一是eGFR下降。GFR用于早期了解肾功能减退情况，在慢性肾病中可用于估计功能减退情况，在慢性肾病的病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况，是诊断及评估肾功能的重要指标之一。GFR的增高常见产生于糖尿病肾小球硬化症早期，生长激素增加，导致肾小球过于肥大，从而促使滤过率升高；GFR的降低常见于原发或继发性的肾脏疾病，随着年龄的增加，机体功能减弱等引起的GFR降低。肾小球病理学改变一般表现为指(趾)甲的缺失，血尿伴随蛋白尿，GFR下降，脓尿等。根据相关指南提出，单一的以Scr为指标检测GFR出入较大，需要辅助方程进行评估eGFR，但根据有关研究发现，针对国外患者开发的MDRD方程并不适合国人应用。MDRF公式常会发生低估或高估eGFR的情况，使其精确度下降。根据有关研究表明CKD-EPI 具有较好精确度[12]。根据高建青等[11]研究发现，CKD-EPI公式对慢性肾脏病患者的分期的准确率更佳,主要表现在肾功能重度下降期和肾功能衰竭期。程莹等[13]对糖尿病肾病患者的研究发现，根据CKD-EPI公式计算eGFR使糖尿病肾病诊断率提高。本文研究发现，CKD-EPI公式测出的eGFR明显较低，且其精确度及准确性较高。本文研究结果与上述研究结果相似，因此本文认为CKD-EPI公式计算的GFR的准确度及预测性较MDRD公式多的结果更佳。

综上所述，CKD-EPI公式是一种新的评估方法，其评估的准确度及预测性均较强，对于RRF具有较强的适用性。