熊燕霞， 宋敏， 宋丽莎

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 产科，湖北 武汉，430000)

剖宫产术后再次妊娠阴道试产是指有子宫下段剖宫产术史的孕妇于再次分娩时尝试阴道分娩。有研究[1]表明，通过阴道试产可有效预防产后发热、新生儿窒息等不良事件，同时也可以降低剖宫产率。妊娠糖尿病并不是剖宫产的指征，妊娠糖尿病孕妇可以进行阴道试产[2]。但阴道试产需要消耗大量体力，同时也存在引发子宫内膜炎和子宫破裂等风险，部分妊娠糖尿病孕妇不愿意尝试阴道分娩，故应探究妊娠糖尿病孕妇对阴道试产的决策倾向及其影响因素，以提高自然分娩率[3]。本研究调查了120例血糖控制良好妊娠糖尿病孕妇阴道试产的决策倾向，并分析影响其阴道试产决策倾向的相关因素，以期制订有助于这类孕妇阴道试产的干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2020年10月至2021年10月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的120例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕妇为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 仅有1次剖宫产史且为安全的子宫下段横切剖宫产术；② 孕周>36周：③ 临床资料完整；④ 血糖控制良好(空腹血糖≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L)[4]；⑤ 患者及其家属均知情，且同意参加本研究。排除标准：① 在研究过程中出现如胎死宫内等不良事件；② B超检查结果显示，妊娠晚期子宫切口愈合不良或子宫瘢痕与胎盘附着点不清；③ 多胎妊娠；④ 盆骨狭窄；⑤ 存在智力问题或认知障碍。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 采用自行设计的《血糖控制良好的妊娠糖尿病孕妇阴道试产风险决策现状调查》收集孕妇的资料，包含年龄、孕周、身体质量指数(BMI)、文化程度、自然分娩史、居住地、婚姻状况、医师建议情况和临产入院情况。

1.2.2 阴道试产决策倾向 阴道试产决策倾向为单选题，选项为我愿意选择阴道试产和我不愿意选择阴道试产。根据孕妇的选择分组，分为倾向阴道试产组和不倾向阴道试产组。

1.2.3 阴道试产感知风险 感知风险是指个体对其行动的不确定及后果的认识程度。本研究采用的阴道试产感知风险问卷[5]共10个条目，各条目采用1～5分评分，总分为10个项目的得分之和，总分越高表示孕妇对阴道试产感知风险越高，Cronbach’α系数为0.930。

1.2.4 阴道试产风险倾向 风险倾向是个体在面对风险时的态度和行为趋向。本研究采用的阴道试产风险倾向问卷[5]共6个条目，各条目采用1～5分评分，总分为6个项目的得分之和，总分越高表示孕妇阴道试产风险倾向越高，Cronbach’α系数为0.716。

1.2.5 调查方法

调查表由研究人员派发和回收，被调查者完成后，研究人员在现场一一核对，如有遗漏，应立即要求被调查者补充，以确保资料的完整性和有效性。本次调查共发放问卷120份，回收有效问卷120份，回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 孕妇阴道试产决策倾向

74例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕妇倾向阴道试产，46例不倾向阴道试产。

2.2 影响孕妇阴道试产决策倾向的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师建议情况均会影响血糖控制良好妊娠糖尿病孕妇阴道试产的决策倾向(P均<0.05)，见表1。

表1 影响孕妇阴道试产决策倾向的单因素分析

2.3 影响孕妇阴道试产决策倾向的Logistic多元回归分析

以孕妇分娩决策不倾向阴道试产为因变量，以年龄、自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师建议情况作为自变量，具体赋值内容见表2。

表2 自变量赋值表

多因素分析结果显示，年龄>30岁、无自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师不建议阴道试产均是影响血糖控制良好妊娠糖尿病孕妇决策阴道试产的独立影响因素(P均<0.05)，见表3。

表3 影响孕妇阴道试产决策倾向的Logistic多元回归分析

3 讨论

近年来，妊娠糖尿病的发病率呈上升趋势，为妊娠糖尿病孕妇选择合适的分娩方法是保证分娩质量和改善其妊娠不良结局的关键。随着麻醉和剖宫产技术的进步，部分初次怀孕的孕妇会选择剖宫产，使得剖宫产率升高，进而造成大量的经产妇存在瘢痕子宫[1]。有研究[6]显示，如妊娠糖尿病孕妇的血糖稳定，胎儿位置良好，没有明显的并发症，可以选择阴道试产。因此，对糖尿病控制良好的孕妇进行阴道试产是降低剖宫产率的一种有效方式，应对这类孕妇加强监测与护理，以增加阴道试产的成功率，降低二次剖宫产率。

单因素分析结果显示，年龄、自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师建议情况均会影响血糖控制良好妊娠糖尿病孕妇阴道试产的决策倾向(P均<0.05)。Logistic多元回归分析结果显示，年龄>30岁、无自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师不建议阴道试产均是影响血糖控制良好妊娠糖尿病孕妇决策阴道试产的独立影响因素(P均<0.05)。针对上述结果产生的原因进行如下分析：① 妊娠年龄对阴道试产成功率有影响，高龄孕妇坐骨、耻骨和髂骨等部位有一定程度的硬化，延长了试产时间，增加了先兆子宫破裂的危险，造成阴道试产成功率低[7]。因此，高龄孕妇更不愿意尝试阴道试产。② 郝绘丽[8]指出，自然分娩史是影响阴道试产成功率的独立影响因子。有过自然分娩经历的孕妇多认为再次经阴道生产相对容易，且以往自然分娩次数的增加，有助于增加孕妇阴道试产的信心，减轻其紧张与恐惧。③ 阴道试产感知风险和阴道试产风险倾向越高的糖尿病控制良好孕妇越不倾向阴道试产，这类孕妇对阴道试产有一定的主观认识，认为阴道试产有很高的危险性，也是其不愿进行阴道试产的主要原因。对阴道试产感知风险高的孕妇讲解阴道分娩的优势，对符合阴道试产条件的孕妇鼓励其行阴道试产，可以减少产后并发症和提高新生儿的身体素质。④ 在医师不建议阴道试产的情况下，孕妇倾向于不选择阴道试产。这可能与医师对阴道试产的态度有关，故产科医务工作者应积极、客观地帮助妊娠糖尿病孕妇了解阴道试产的危险性，以减少孕妇主观上对阴道试产的高感知风险，从而促使其选择阴道试产。同时，对孕妇进行临床评价和产前咨询，并对其进行阴道试产的危险与益处进行健康教育，让其了解该分娩方式后进行决策，使其正确认识阴道试产，避免其主观上对阴道试产产生的高感知风险而盲目选择剖宫产。

综上所述，年龄>30岁、无自然分娩史、阴道试产感知风险、阴道试产风险倾向和医师不建议阴道试产的孕妇均不倾向于阴道试产，临床上需对该类孕妇进行阴道试产益处的健康教育，引导其正确了解阴道试产，以防止因阴道试产带来的风险而盲目地选择剖宫产。