许金远

(福建省莆田学院附属医院，福建 莆田 351100)

宫颈癌是一种源于子宫阴道部、宫颈管的恶性肿瘤，其中原发癌常见于30～35岁，而浸润癌常见于45～55岁，发生率、死亡率较高，有资料表明，我国每年新增宫颈癌病例约为13万，死亡病例约为5万，严重威胁女性健康、生命质量[1]。腹腔镜手术是目前宫颈癌首选治疗方法，可迅速切除病灶，控制病情，降低病死风险，但术中气腹建立、牵拉等极易诱发氧化应激及炎性反应，从而会影响术中血压、呼吸循环稳定，增加术后恢复难度。有研究表明，选择合理麻醉药物、麻醉方法，在稳定内环境、调节应激反应反面有重要作用[2]。故寻求一种安全、高效、可行的麻醉方案显得尤为关键。全身麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉是现阶段常用的两种麻醉方式，本研究采用前瞻性随机对照方法，旨在探讨全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉对宫颈癌患者术后苏醒质量及外周血T细胞亚群的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：前瞻性选取2018年10月～2020年8月我院86例宫颈癌患者。采用随机抽签法分成两组，常规组43例，年龄37～56岁，平均(46.37±4.48)岁，病理类型：8例腺癌，35例鳞癌，TNM分期：25例Ⅰ期，18例Ⅱ期，体质量指数(BMI)18～26 kg/m2，平均(22.24±1.68)kg/m2，ASA分级：24例Ⅰ级，19例Ⅱ级；试验组43例，年龄38～54岁，平均(45.74±3.69)岁，病理类型：10例腺癌，33例鳞癌，TNM分期：22例Ⅰ期，21例Ⅱ期，BMI 19～25 kg/m2，平均(21.82±1.21)kg/m2，ASA分级：20例Ⅰ级，23例Ⅱ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准：纳入标准：病理活检证实为宫颈癌，TNM分期Ⅰ期～Ⅱ期，符合《宫颈癌诊断与治疗指南》[3]中宫颈癌诊断标准；均接受宫颈癌根治术治疗，具备明确手术指征；知情本研究，签署同意书，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。排除标准：伴有放化疗史、免疫抑制剂或激素治疗史、近2个月麻醉药物或镇痛药应用史；合并免疫性疾病、内分泌疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病；哺乳期、孕期或经期妇女。

1.3方法：两组均行腹腔镜全子宫切除术，监测心电图、血氧饱和度、血压等，入手术室前肌注阿托品(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021535)0.5 mg+苯巴比妥钠(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613)0.1 g，进入手术室后建立静脉通路，连接监护仪。

1.3.1常规组接受全身麻醉：①麻醉诱导：0.05 mg/kg咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041)+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360)+1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199)+0.3 mg/kg阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)，静脉注射，3 min后实施机械通气、气管插管。②维持麻醉：持续静脉泵入丙泊酚(4 mg/kg·h)、瑞芬太尼(2～6 μg/kg·h)，并间断静注阿曲库铵。③终止麻醉：结束手术前10 min阿曲库铵停止注射。④术后镇痛：结合患者情况予以静脉镇痛泵，100mg凯纷(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)、100 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)加入0.9% NaCl注射液制成100 ml溶液，静脉滴注，恢复意识、肌松后，拔出气管导管。

1.3.2试验组接受全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉：先行硬膜外腔阻滞麻醉，L2～3处穿刺，头侧置管(3 cm)，回抽无脑脊液或血液出现，注入3 ml 2%利多卡因(安徽长江药业有限公司，国药准字H34020932)，5 min后观察是否出现麻醉平面，并维持在T10以上，之后行全身麻醉，方法同常规组。

1.4观察指标：①麻醉情况：涵盖语言功能恢复时间、苏醒时间、麻醉时间、拔管时间；②不良反应：包括胃肠道反应、心动过缓、烦躁不安、血压异常、疼痛；③T细胞亚群：麻醉诱导前、术后12 h分别取2 ml静脉血，离心(3 500 r/min，10 min)，分离血清，采用流式细胞仪(美国贝克曼库尔特，CytoFLEX型)测定两组T细胞亚群(CD4+、CD3+、CD4+/CD8+)水平。

2 结果

2.1麻醉情况：两组麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组语言功能恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 麻醉情况

2.2不良反应：试验组不良反应发生率(6.98%)低于常规组(23.26%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不良反应[n(%)，n=43]

2.3T细胞亚群：麻醉诱导前两组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h两组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平下降，但试验组水平高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 T细胞亚群

3 讨论

手术是早期宫颈癌主要治疗方法，然而受麻醉用药、疾病因素、手术创伤等因素影响，可导致全身性应激反应及炎性反应，进一步加重免疫抑制，提高肿瘤复发、转移风险[4]。故针对宫颈癌患者，选择一种高效、安全、可行的麻醉方案极为重要。

全身麻醉是目前应用极为广泛的麻醉方法，经肌内注射、静脉注射或呼吸吸入麻醉药物，能暂时性抑制中枢神经系统，促使痛觉、神志消失，但单纯全麻仅能抑制大脑皮层、下丘脑投射系统，无法消除手术引发的应激反应，从而会提高交感神经兴奋性，增加中枢、消化、心血管系统并发症发生风险[5]。本研究显示，试验组语言功能恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于常规组，并发症发生率(6.98%)低于常规组(23.26%)，差异有统计学意义(P<0.05)，可见，相较于单纯全身麻醉，宫颈癌术中应用全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉有明显优势，可缩短术后苏醒、拔管、语言功能恢复时间，降低不良反应发生风险，提高苏醒质量。分析原因可能与全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉能同时发挥全身麻醉、硬膜外麻醉优势有关，不仅可抑制大脑皮质及边缘系统，且能阻断交感神经中枢、伤害性刺激连接，降低交感神经兴奋性；另外其可抑制交感神经节前纤维，扩张阻滞范围内小动脉及小静脉，减少回心血量，减轻外周血管阻力，降低肾上腺素分泌水平，利于术中血流动力学稳定[6]。故能减少不良反应发生，促进术后恢复，改善苏醒质量。

CD4+、CD3+、CD8+常见T细胞亚群因子，其中CD3+水平可反映机体总体细胞免疫状态，CD4+能激活并辅助其他细胞参与免疫应答，而CD4+/CD8+水平可作为人体免疫平衡敏感性指标[7]。以上免疫因子表达出现明显变化时，提示人体细胞免疫功能出现紊乱，抑制外界病原菌感染、侵袭能力降低[8]。本研究发现，术后12 h试验组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉可减轻宫颈癌患者术后免疫抑制。究其原因在于全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉能阻断中枢神经感受伤害性刺激通路，抑制有害性刺激传导，降低术后疼痛感，保护细胞免疫，故能减轻术后免疫抑制。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉是一种安全、有效的麻醉方法，能减轻宫颈癌患者术后免疫抑制，减少不良反应发生，缩短拔管时间，提高苏醒质量。