蒋贞贞 余 胜 邓 恒

(安徽医科大学第一附属医院中医科,安徽 合肥 230038)

肛瘘是指肛门直肠与肛门皮肤形成的异常通路，通常由肛周脓肿发展而来，临床表现为肛周脓性分泌物、疼痛、瘙痒等[1-2]。目前，手术是治疗肛瘘的最佳手段，但由于肛周所处的特殊解剖位置，术后创面愈合慢一直是有待解决的重点难题，西医临床一般用消炎清创治疗，但效果欠佳[3-4]。2020年3月—2021年4月，我们采用祛毒汤熏洗治疗湿热下注型肛瘘术后51例，并与采用高锰酸钾溶液坐浴治疗51例对照，观察对创面愈合的影响，并探讨其作用机制，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部102例均为安徽医科大学第一附属医院中医科湿热下注型肛瘘术后住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组51例，男40例，女11例；年龄32～48岁，平均(41.74±3.57)岁；病程3～14个月，平均(9.71±2.46)个月；创面纵径2.4～3.9 cm，平均(3.18±0.42)cm。对照组51例，男39例，女12例；年龄33～48岁，平均(42.35±3.43)岁；病程4～15个月，平均(9.95±2.12)个月；创面纵径2.5～4.0 cm，平均(3.21±0.38)cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《肛瘘诊治中国专家共识(2020版)》中肛瘘的诊断标准[5]。中医辨证诊断参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》中湿热下注型肛瘘的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；性别不限，年龄33～48岁，均行肛瘘切除术治疗；患者本人及家属知情同意并自愿参加本研究，经过医院医学伦理委员会审批。

1.2.3 排除标准 合并有克罗恩病、直肠癌、结肠癌等其他肛肠疾病者；心、肝、肾等重要器官严重功能异常者；患有精神类疾病，交流沟通有障碍者；对本研究所用药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组术后均给予注射用奥硝唑(山西普德药业股份有限公司，国药准字H20040104)0.5 g加入0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，每日1次，治疗3～5 d，并每日进行2次清创换药处理。

1.3.1 对照组 予高锰酸钾溶液坐浴治疗。伤口清创换药后将高锰酸钾(南昌白云药业有限公司，国药准字H20084635)加温水按照1∶5000比例配制成溶液进行坐浴，每次30 min，每日2次。

1.3.2 治疗组 予祛毒汤熏洗治疗。药物组成：苦参18 g，蒲公英10 g，金银花20 g，连翘20 g，黄柏12 g，地榆10 g，当归10 g。将上述药物加入1500 mL水中煎煮，煮沸后再煎煮8 min，最后取药液1000 mL。伤口清创换药后将药液倒入盆中进行熏洗，水温37～40 ℃，先熏蒸5 min，然后把臀部浸入盆中泡洗，每次15 min，每日2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗15 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后创面愈合情况，包括创面肉芽形态和创面渗液程度，根据临床表现情况自拟评分标准。创面肉芽形态：0分，创面肉芽组织生长良好，大致愈合；1分，肉芽鲜活红润，生长旺盛；2分，创面呈淡红色，肉芽生长状态良好；3分，创面灰黯，无肉芽生长。创面渗液程度：0分，创面无分泌物，敷料干燥；1分，创面有少许渗液，但未渗透1块纱布；2分，渗液较多，渗透1块纱布但未渗透2块；3分，创面有大量渗液，渗透2块及以上纱布。②比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，包括肛周渗液、分泌物稠厚、肛门胀痛、肛门灼热，依据《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[7]中的指导原则，将各症状表现情况按照无、轻、中、重分为4级，肛周渗液、分泌物稠厚分别记为0、2、4、6分，肛门胀痛、肛门灼热分别记为0、1、2、3分。③比较2组治疗前后血清碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、转化生长因子β1(TGF-β1)水平变化情况，均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，bFGF试剂盒由上海臻科生物科技有限公司提供，TGF-β1试剂盒由上海恒远生物科技有限公司提供。④比较2组治疗后创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间，创面渗液时间是指从术后第1天至换药时创面纱布干燥清洁所经历的时间，创面愈合时间是指从术后第1天至创面表皮完全愈合所经历的时间。

1.5 疗效标准 参照《肛瘘诊治中国专家共识(2020版)》[5]相关内容并结合创面愈合情况拟订疗效标准。显效：创面肿痛、渗液等情况明显好转，创面愈合>70%；有效：创面肿痛、渗液等情况有所缓解，创面愈合≥40%，≤70%；无效：创面仍明显肿痛、渗液，缓解不明显，创面愈合<40%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组。

2.2 2组治疗前后创面肉芽形态、创面渗液程度评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后创面肉芽形态、创面渗液程度评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗后创面肉芽形态、创面渗液程度评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后创面肉芽形态、创面渗液程度评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医症状肛周渗液、分泌物稠厚、肛门胀痛、肛门灼热评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状肛周渗液、分泌物稠厚、肛门胀痛、肛门灼热评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.4 2组治疗前后血清bFGF、TGF-β1水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后血清bFGF、TGF-β1水平变化比较

由表4可见，2组治疗后血清bFGF、TGF-β1水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗后血清bFGF、TGF-β1水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均高于对照组。

2.5 2组治疗后创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间比较 见表5。

表5 2组治疗后创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间比较

由表5可见，2组治疗后创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组所需时间均短于对照组。

3 讨论

肛瘘是肛肠科的常见病，以青壮年男性多见，一般是由肛周脓肿发展破溃、直肠肛管损伤、肛裂反复感染等引起，通常难以自愈，病情易反复发作，甚至有发生癌变的风险[8-9]。目前手术是治疗肛瘘的主要方法，但由于创口位于肛门附近，术后创面易受到粪便污染，导致创面渗液、分泌物增多，愈合缓慢[10]。现代医学研究表明，创面愈合包括再生细胞增殖、蛋白重组，需经历炎性反应、肉芽组织形成、组织重建3个阶段，愈合过程与多种细胞因子关系密切[11]。bFGF为多肽家族FGF中的一类，其与成纤维细胞生长因子受体结合激活蛋白激酶信号通路，可显著激活创面修复细胞的增殖分化活性，促使生成肌成纤维细胞和上皮组织再生，有助于肉芽组织增生，从而利于创面的收缩愈合[12]。TGF-β1也是多肽类生长因子，可诱导创面成纤维细胞形成及肉芽组织增生，有助于创面新生表皮生成，加速创面愈合[13]。高锰酸钾溶液是临床上常用的消毒剂，具有消炎杀菌的功效，术后采用高锰酸钾溶液坐浴可通过减轻创面炎性反应减少渗液，从而促进创面愈合[14]。

肛瘘属中医学肛漏范畴，认为其发病主要是由于饮食不节，思虑过度，致脾虚失运，湿热内生，加上外感风、燥之邪，湿热向下流注于大肠，日久化为湿毒，发于肛门。清·赵濂《医门补要》记载：“湿热下注大肠，从肛门先发小疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难敛，或愈月余又溃。”手术疗法属中医病因学中金刃损伤，金刃伤可导致局部肌肤、组织受损，影响经络气血流注，气停血瘀，湿毒内生，蕴结于肌肤[15]。肛瘘术后创面难愈是由于肛瘘本身湿毒壅盛，加上术后人体正气亏虚，肛周气血运行不畅，湿热毒邪稽留，而缠绵难愈。故治疗应以清热解毒祛湿为原则。中药熏洗法作为临床上常用的一种中医外治法，是通过物理和透皮吸收的原理，使药物直接作用于局部，促进药物充分吸收，从而更好地发挥药物疗效，同时中药熏洗的热力也可作用于局部经络，促进气血运行，有助于消除瘀滞，祛湿解毒[16]。我们采用祛毒汤方熏洗治疗肛瘘术后，方中蒲公英清解热毒，消疮散结；黄柏清热解毒，燥湿消疮；连翘清热消肿，散结消痈；当归活血补血；金银花清解热毒，疏散风热；苦参清热燥湿，杀虫利尿；地榆清热解毒，生肌敛疮，凉血止血。诸药合用，共奏清热解毒祛湿、祛腐敛疮生肌的功效。现代药理学研究表明，蒲公英有很好的杀菌作用，其有效成分蒲公英植酸可通过破坏菌体细胞膜完整性,增加细胞薄膜的通透性,使细胞内容物外溢达到抑制细菌生长的目的[17]；黄柏[18]、地榆[19]可在一定程度上消除创面炎性水肿，改善局部微循环，加快肉芽组织生成，促进创面愈合。

结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后创面肉芽形态、创面渗液程度评分和中医症状肛周渗液、分泌物稠厚、肛门胀痛、肛门灼热评分均低于对照组(P<0.05)，血清bFGF、TGF-β1水平均高于对照组(P<0.05)，创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间均短于对照组(P<0.05)。提示祛毒汤熏洗对湿热下注型肛瘘术后创面愈合具有明显的促进作用，可改善患者中医症状，缩短创面渗液时间、住院时间、创面愈合时间，提高临床疗效，其作用机制可能与升高血清bFGF、TGF-β1水平有关。