王广建 张天翼 杨德华 陈广辉 邓晋超 李 波

(河北省中医院男科，河北 石家庄 050011)

慢性精囊炎表现为血精反复发作，精液呈咖啡色、红褐色、黑红色或黯红色，夹有血凝块或血丝[1]，多见于30～40岁的中青年男性，近年来发病率呈逐年上升的趋势[2]。该病迁延难愈，常反复发作，给患者带来极大的精神负担，可伴有射精恐惧、继发性功能障碍、性欲低下，严重影响夫妻性生活质量。另外，有研究认为，血精可以引起精液成分的改变，可能导致男性不育[3]。基于叶天士“精瘀者先理其离宫腐浊”的观点，我们认为该病的基本病机是瘀血阻络，精路不畅[4]。2019年12月—2021年1月，我们采用桂枝茯苓方治疗慢性精囊炎瘀血阻滞证患者61例，并与云南白药胶囊治疗58例进行对照，观察疗效及对精液参数(精液量、精子活动率、前向运动精子百分率)、镜下红细胞数量、精浆果糖含量和尿流率的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部119例均为河北省中医院男科门诊治疗的慢性精囊炎瘀血阻滞证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组61例(后脱落9例)，年龄20～49岁，平均(38.65±10.15)岁；病程3～12个月，平均(6.51±2.17)个月。对照组58例(后脱落5例)，年龄20～48岁，平均(37.68±10.62)岁；病程3～12个月，平均(6.68±2.32)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版)》[5]血精诊断标准：①排精时精液呈黑红色或黯红色，显微镜下发现大量红细胞；②可伴有性欲减退、性功能障碍、射精恐惧等；③直肠指诊精囊腺增大、变硬、有触痛。具备①和②项即可诊断为慢性精囊炎。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中国中西医结合男科学》[6]中血精瘀血阻滞证标准：血精反复发作，日久不愈，精液黯红色或黯紫色，含血凝块或夹有血丝，下腹及会阴部疼痛不适，痛有定处。舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②有性生活史；③年龄20～50岁；④就诊前1个月未予其他方法治疗；⑤患者知情，并签署知情同意书，自愿配合观察治疗；⑥本研究经河北省中医院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 病程在14 d以内或伴有发热等属急性精囊炎者；经前列腺特异性抗原检测、盆底MRI或组织活检等检查确诊为精囊腺结核、精囊结石、肿瘤及前列腺癌引起的血精者；合并原发性高血压、糖尿病、心脑血管及血液系统严重疾病及肝肾功能不全者；治疗过程使用其他治疗方法或未按规定用药者；中途退出治疗或资料不完整者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予桂枝茯苓方。基本药物组成：桂枝12 g，茯苓20 g，赤芍15 g，炒桃仁12 g，牡丹皮12 g，黄柏10 g，地榆15 g，败酱草20 g，肉苁蓉10 g，泽兰20 g，川牛膝12 g。加减：体乏劳倦者加黄芪20 g、炒白术10 g；性欲较强者加玄参20 g、知母10 g；性交时射精疼痛明显者加橘核、僵蚕各10 g。日1剂，由河北省中医院中药房制成中药颗粒剂，分早、晚2次冲服。

1.3.2 对照组 予云南白药胶囊(云南白药集团股份有限公司，国药准字Z53020799)2粒，每日4次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗30 d。

1.4 观察指标

1.4.1 精液参数 2组治疗前后均在禁欲2～7 d自然状态下手淫方式取精，置于37 ℃水浴槽中进行液化。记录精液量，并采用WLJY-9000型伟力彩色精子质量检测系统(北京伟力新世纪科技发展有限公司)检测精子活动率和前向运动精子百分率。

1.4.2 精液镜下红细胞数量 2组治疗前后取10 μL充分液化的精液，在200倍显微镜下随机选取5个视野，计录红细胞数量。

1.4.3 精浆果糖含量 2组治疗前后采用化学比色法检测精浆果糖含量，试剂盒购自南京欣迪生物药业工程有限责任公司。

1.4.4 尿流率 2组治疗前后采用JDNL-Ⅱ型多功能尿流计(上海卡姆南洋医疗器械股份有限公司)测定最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)。

1.4.5 安全性评价 2组治疗前后均检查血、尿常规、心电图及肝、肾功能项目，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

1.5 疗效标准 参照《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版)》[5]。痊愈：肉眼血精消失，精液显微镜下未发现红细胞及白细胞，其他症状全部消失；显效：肉眼血精消失，精液显微镜下发现红细胞<10个/高倍镜视野(HP)，其他症状大部分消失；有效：精液显微镜下红细胞仍≥10个/HP但减少的数目≥5个/HP，其他症状均有好转；无效：精液显微镜下红细胞数目无变化或减少的数目<5个/HP，其他症状无明显改善。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/本组总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后精液量、精子活动率、前向运动精子百分率比较 见表2。

表2 2组治疗前后精液量、精子活动率、前向运动精子百分率比较

由表2可见，治疗后2组精子活动率、前向运动精子百分率均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。2组治疗前后精液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后精液镜下红细胞数量、精浆果糖含量比较 见表3。

表3 2组治疗前后精液镜下红细胞数量、精浆果糖含量比较

由表3可见，治疗后2组精液镜下红细胞数量较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗后治疗组少于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组精浆果糖含量较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后精浆果糖含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后MFR、AFR比较 见表4。

表4 2组治疗前后MFR、AFR比较

由表4可见，治疗后治疗组MFR、AFR均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后MFR、AFR比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 安全性评价 2组均无不良事件发生。2组治疗前后血、尿常规、心电图及肝、肾功能检查均未见异常改变。体温、脉搏、呼吸、血压提示生命体征平稳。

3 讨论

慢性精囊炎发病机制尚不明确，存在广泛的争议，对于具体出血部位证据不足，而且筛选成本较高，导致诊断困难，大多数学者认为其发病与射精前后精囊内压力骤然改变有关[6]。目前，现代医学治疗以抗炎、止血、对症治疗为主，对急性精囊炎有一定的临床疗效。由于精囊腺位置较深，而且其解剖结构特点及炎症、结石等原因引起的射精管梗阻导致其引流不畅，精囊腺上皮修复缓慢，导致慢性精囊炎往往缠绵难愈[4]，且抗生素对于慢性精囊炎疗效欠佳。对于久治不愈或反复发作的患者，有报道使用经尿道精囊腺镜技术进行微创手术治疗[7-9]，但手术治疗费用昂贵，且为侵入性治疗，不为广大患者接受。

慢性精囊炎属中医学“血精”的范畴，病位在下焦精室，基本病机为精室络脉受损，血溢脉外。中医学认为，血出脉外即为离经之血，离经之血长期(数月甚至数年)积于精囊而不能吸收，说明久病已经成瘀，瘀血阻滞阴络，而致血精经年不愈。瘀血是血精形成后的病理产物，又是致病因素，瘀血败精内停，阻滞血络，又可加重出血或发生新的病理改变。基于叶天士“精瘀当先理其离宫腐浊”的观点，经过大量临床实践，我们认为治疗慢性精囊炎应注重调整其藏泻功能，“六腑以通降为顺，精路亦然”[10]，以活血化瘀之法贯穿始终，不应一味止血，而是破血逐瘀，通因通用，使精路畅达无阻，相火宣泻有路，才能从根本上治愈血精。云南白药胶囊为止血剂，具有化瘀止血、活血止痛之功，治疗慢性精囊炎有较好疗效[11]。

精囊镜操作发现，慢性精囊炎患者存在射精管开口梗阻，射精管开口位于精阜前列腺小囊内侧或附近[9]。前列腺小囊深约4～6 mm，是副中肾管(苗勒管)的遗留物，其在女性体内可形成子宫、输卵管等。男性射精管开口梗阻类似妇科癥病，射精管口梗阻导致的血精可以参考妇科癥病漏血的治疗方法。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，一般用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、功能性子宫出血等属瘀阻胞宫患者[12-13]。虽然男子慢性精囊炎与女性子宫肌瘤等病种不同，病位有异，然基本病机同为瘀热互结于下焦，血溢脉外[10]。运用经方不应拘泥于原文所载病名，更重要的是遵循方证对应的原则，以证候为切入点，把握桂枝茯苓丸证瘀热互结的基本病机，灵活化裁，给邪以出路，巧妙运用桂枝茯苓丸加减以“瘀热共调，疏通气血”。桂枝茯苓方方中桂枝辛温，温经通脉而行瘀滞；茯苓甘淡，健脾助运，渗湿利下，以促瘀血下行；炒桃仁化瘀活血力强，又可清化瘀热，素有推陈致新之功；牡丹皮苦寒，凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不妄行；赤芍酸苦微寒，益阴养血和营，防祛瘀伤阴耗血之弊；黄柏善入肾经退虚热，泻火以坚阴；地榆苦寒清降，长于泻热而凉血止血；败酱草苦寒清热，辛散行滞，消痈排脓而祛瘀通经；肉苁蓉补肾阳，益精血；泽兰活血祛瘀，利水消肿；川牛膝味苦善降，引药下行，直达病所。诸药合用，共奏破血逐瘀、通畅精路之功。现代药理研究证实，桂枝茯苓丸可有效改善全血黏度，扩张微血管，抗炎及调控机体免疫力，从而发挥抗血瘀作用[14]。

桂枝茯苓方破血逐瘀，恢复精路畅通，使精囊腺藏泻有度，精囊腺分泌功能自然改善。精浆果糖是衡量精囊腺功能的重要指标，具有营养精子的作用，有利于提高精子活动率和前向运动精子百分率[15]。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组精液镜下红细胞数量少于对照组(P<0.05)，精浆果糖含量高于对照组(P<0.05)，精子活动率、前向运动精子百分率改善均优于对照组(P<0.05)。提示桂枝茯苓方有改善精囊腺体分泌功能、提高精浆果糖含量、改善精子质量的作用。

男性的尿道阻力主要来自后尿道的前列腺，前列腺兼有排尿和排精的功能，尿道的通畅有利于排精通路的顺畅，尿流率的改善意味着尿道阻力的改善，也间接反映了排精阻力的改善。本研究结果显示，治疗后治疗组MFR、AFR均高于对照组(P<0.05)。提示桂枝茯苓方通过破血逐瘀，促进精囊腺的扩张，改善精囊腺淤积，使瘀血得以排泄，精路畅达，相火宣泻有路，从而使顽固性血精得到缓解。此外，2组均无不良事件发生，提示桂枝茯苓方用药安全。

综上所述，桂枝茯苓方不仅可以提高慢性精囊炎瘀血阻滞证患者的MFR、AFR，有利于恢复精路的通畅和瘀血的排泄，从而有效降低精液中红细胞数量，对慢性精囊炎疗效确切，而且可以提高精浆中果糖的含量，显著改善精囊腺的功能和精子质量，值得临床推广应用。