王丽

（江苏省江阴市人民医院放疗科，江苏 江阴）

0 引言

经外周静脉置人中心静脉导管(Deripherallvinserted central catheters.PICC)是一种经肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉处的深静脉置管技术。

PICC 因具有操作简单、安全、成功率高等优点而被广泛应用于临床. 但是PICC 也存在一些并发症如感染、静脉炎、导管堵塞、导管异位、静脉栓塞、穿刺点渗液等。超声引导下改良赛丁格穿刺技术行上臂(肘上)PICC 置管相较传统肘下直视下PICC 置管的穿刺点渗液发生率较高[1]。穿刺点发生渗液也是一种并发症，渗液发生后需要频繁更换贴膜，不仅增加了护士的工作量，也加重了患者的经济负担，有的患者无法耐受因此带来的种种不便而提前拔管。本科室于2019 年12月收治1 例上颌窦腺癌术后同步放化疗患者在超声引导下改良赛丁格技术置人PICC 患者，由本科室经验丰富的具有置管资质的省肿瘤专科护士严格按照操作规程进行操作。术后患者发生穿刺点渗液，给予循证护理，采取有效措施，取得较好的效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，40 岁.因上颌窦腺癌术后同步放化疗入院，生化化验结果显示：患者总蛋白为77.6g/L，白蛋白为46.4g/L。患者需同步放化疗。入院后予2020-01-03 开始放射治疗， 01-07 超声引导下改良塞丁格技术给予右上肢肘上贵要静脉置入巴德4FrPICC 导管，置入长度44cm，外露6cm，臂围26.5cm，穿刺一次成功。置管后无渗血，穿刺点无红、肿、硬结。01-08 予顺铂化疗，滴速为166tt/min，置管后第2 天20:00 开始出现少量清水样渗液，量约3mL，当班护士立即予PICC 换药，穿刺点予碘伏纱布覆盖，外贴3M 敷贴。01-09 仍有少量渗液，清水样，约3mL，继续予PICC 换药，穿刺点予无菌小纱布覆盖，外贴3M 敷贴，予自粘弹力绷带加压包扎24h，继续予换药qd，持续3d。01-12 患者仍有少量渗液，清水样，约2mL，局部皮肤发红，予PICC换药每两天1 次，穿刺点予IV3000 敷贴覆盖，继续予持续 4d。01-17 患者 PICC 穿刺处无渗液， PICC 敷贴覆盖处有红色皮疹，患者主诉瘙痒，遵医嘱PICC 换药时予复方醋酸地塞米松乳膏、予地塞米松磷酸钠注射液外用，予透明贴外贴，落实用药宣教，嘱患者勿抓挠，继续予PICC 换药每两天1 次。01-20 患者予PICC 换药，PICC 穿刺处局部皮肤红疹消退，清洁干燥。患者于02-18 带管出院。

2 护理方法

2.1 排除影响因素

首先该患者穿刺点部位无感染。其次可排除的因素为患者低蛋白血症、导管破裂和纤维蛋白鞘形成。该患者白蛋白为46.4g/L。根据患者输液时与患者未输液时渗液量无任何差异，可判定此患者渗液原因并非导管破裂。用20mL 生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点无明显渗液，可排除纤维蛋白鞘形成[2]。

2.2 确定渗液原因

①病情原因：患者为上颌窦腺癌术后，同步放化疗，机体免疫力低下，血管弹性差，皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液会自穿刺部位渗出，进而引起渗液。②护理操作因素：由于置管常于皮下0.5cm 到2.5cm 进行，导管、血管鞘与穿刺针行走在皮下的距离较长，损伤到皮下组织，修复时有一定的难度，组织间液或淋巴液渗出，极可能引起穿刺点渗液。穿刺点与扩皮深度、范围，置管鞘旋入与麻醉剂皮下注射亦有一定的关联。③患者活动状况：患者比较年轻，喜欢玩手机，置管侧肢体活动过度频繁屈伸，可导致导管与周围组织产生间隙,发生液体渗出。

2.3 护理措施

（1）渗液观察护理：完成置管后对穿刺点渗血与渗液仔细观察，班班交接好。除置管后24h 更换敷料外，若出现渗液及渗血，需将敷料及时更换，使穿刺部位的皮肤保持干燥清洁，避免感染。另外，在敷料更换时还应对渗液颜色、量加强观察，了解是否存在感染迹象，例如穿刺处皮肤是否存在脓性分泌物、红肿等。（2）处理渗液：置管后第2 天20:00 开始出现少量清水样渗液，量约3mL，当班护士立即予PICC 换药，穿刺点予碘伏纱布覆盖，外贴3M 敷贴；抬高患者手臂。01-09 仍有少量渗液，清水样，约3mL，继续予PICC 换药，穿刺点予无菌小纱布（2cm×2cm）放置覆盖于穿刺点，外贴3M 敷贴，予绷带加压包扎24h，继续予换药qd，持续3d。01-12 患者仍有少量渗液，清水样，约2mL，局部皮肤发红，予PICC 换药每两天1 次，穿刺点予IV3000敷贴覆盖，继续予持续4d。01-17 患者PICC 穿刺处无渗液， PICC 敷贴覆盖处有红色皮疹，患者主诉瘙痒，遵医嘱PICC 换药时予地塞米松磷酸钠注射液外用，予透明贴外贴，落实用药宣教，嘱患者勿抓挠，继续予PICC换药每两天 1 次。01-20 患者予 PICC 换药，PICC 穿刺处局部皮肤红疹消退，清洁干燥。患者于02-18出院。

（3）预防穿刺点渗液：a.做好患者心理疏导工作，使其保持放松的心情，使血管痉挛解除。b. 对患者病情科学评估，结合评估的结果制定护理方案。尽量选取上臂弹性佳、直且粗的肘上贵要静脉穿刺置管。c.护理人员不仅需要掌握熟练的穿刺理论，还应具备先进的操作技术，注意置管的手法，使一次置管成功率得到提高。d.扩皮时切口切忌过深过大，尽量一次性到位，防止不全面扩皮增加置管鞘送入的难度。e.顺着导丝方向平行送鞘，一边旋转一边用力推进，切忌动作粗暴，使血管与组织受损。f.注意采用正确的封管措施，日常维护时需采取脉冲式冲管正压封管[3]。

3 讨论

随着医疗技术的提高，当下US 联合MST 行PICC置管已在输注刺激性、高渗药物以及长期静脉治疗的患者中使用广泛，能使穿刺成功率提高，还可增强患者带管舒适度[4]。值得注意的是，上述置管方式的穿刺部位往往在上臂，上臂静脉与多条淋巴管伴行，横向及过深破皮均可损伤淋巴管而导致渗液，渗出液体呈黄色或无色。因淋巴管损伤而出现渗液的患者，往往其PICC 导管尖端位置良好，回血通畅，渗液量与输液无关。置管后1 周内为穿刺点渗液高发期，一般可通过局部压迫处理并加强换药后渗出液逐渐减少。用无菌纱布局部加压，以弹力绷带外加压包扎，期间观察肢体远端皮肤颜色及感觉变化，避免血液循环障碍导致前臂和手指肿胀。本案例发现穿刺处渗液与操作方法、病情因素、活动状况等相关，为避免出现穿刺处渗液，临床护理人员不但要强化自身的专科技术，还应掌握熟练的置管操作技术，使PICC 置管规范化与专业化，最终增强护理人员的安全意识，减少操作风险；其次，指导患者食高蛋白，高维生素易消化的饮食，增加机体抗病及组织修复能力。有研究指出，渗液后得到控制的时间在15 d[5]，加强患者的心理护理，避免产生焦虑的情绪。另外，还应实施规范合理的维护措施，一旦发生穿刺点渗液，切忌盲目拔管，仔细分析原因，进而采取积极的护理措施，使患者的生命质量得到有效保障。