倪淑芳 杨万胜 冯会芳 赵 敬 王丽丽 张培红

(河北省中医药科学院内科，河北 石家庄 050031)

绝经后女性代谢综合征是临床常见慢性病，女性绝经后由于卵巢功能减退，导致雌激素减少，从而造成一系列危害妇女生活质量的健康事件出现。现代医学研究表明，女性雌激素缺乏时应予激素进行补充治疗[1]，说明雌激素对女性健康有重要作用。中医学认为，导致绝经后女性代谢综合征发生的机制主要涉及脾、肝、肾三脏。肾阴亏虚、脾失健运、生湿化痰是本病的始动因素，肝气不舒是本病发生、发展的重要环节，浊毒互结则为本病的基本病理改变，并最终导致了气血不和、脏腑紊乱等病变发生。本病病机复杂，病程缠绵[2]。2015年3月—2020年3月，我们应用补气化浊解毒汤联合替勃龙片治疗绝经后女性代谢综合征44例，并与单纯应用替勃龙片治疗44例对照，观察对性激素水平和代谢指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的建议》[3]中代谢综合征的诊断标准，具备以下5项条件中3项及以上者：①超质量和(或)肥胖，体质量指数(BMI)≥25.0；②高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和(或)餐后2 h 血糖(2 hPG)≥7.8 mmol/L；③高血压：收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa )和(或) 舒张压≥90 mmHg；④空腹甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(女)。符合肾虚浊毒型诊断标准[4-5]，主症：形体肥胖，肢重身倦，耳鸣，腰膝痠软或疼痛；次症：乏力，多梦，夜尿频多，潮热盗汗，五心烦热；舌脉：舌质有瘀斑瘀点，舌黯，舌体胖，苔腻或(和)厚，脉滑。

1.1.2 纳入标准 符合以上中西医诊断标准及辨证标准；本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 未满自然绝经1年；入组前3个月内接受激素类药物治疗者；已接受药物治疗原发性高血压和2型糖尿病者；家族性高胆固醇血症、继发性高血压、严重肝肾功能不全、先天性心脏病、肿瘤、免疫性疾病等患者；合并肾上腺相关疾病者；合并甲状腺疾病者；合并吸烟、酗酒等不良生活习惯者。

1.2 一般资料 全部88例均为河北省中医药科学院内科(门诊13例，住院2例)、河北省石家庄市栾城区人民医院内科(门诊19例，住院54例)患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组44例，年龄44～66岁，平均(52.53±7.32)岁；绝经年限1～14年，平均(2.84±1.76)年；代谢综合征病程1～13年，平均(5.17±1.32)年。对照组44例，年龄45～61岁，平均(53.41±6.92)岁；绝经年限1～10年，平均(3.18±2.70)年；代谢综合征病程1～14年，平均(5.51±1.41)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予严格的生活方式干预，控制血压、血糖、血脂，包括减少钠盐摄入、血糖异常者予糖尿病饮食、控制体质量、戒烟限酒、调畅情志、适量运动，每日坚持30 min～1 h中等强度运动。

1.3.1 对照组 替勃龙片(北京优华药业有限公司，国药准字H20030595)2.5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用补气化浊解毒汤。药物组成：黄芪15 g，淫羊藿20 g，女贞子15 g，黄连20 g，苍术15 g，白术20 g，丹参20 g，赤芍15 g，茯苓15 g，半夏15 g，熟大黄10 g，甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗6个月。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分[5]：由主治中医师及以上职称人员对2组患者治疗前后分别进行评价并记录评分。按症状程度轻、中、重度，主症依次记2、4、6分，次症依次记1、2、3分。②采用改良Kupperman评分量表对症状进行评定[6]，症状基本分：潮热汗出为4分；感觉异常、失眠、抑郁、易激动、泌尿系统症状、性交痛均为2分；眩晕、头痛、心悸、骨关节肌肉痛、疲倦乏力、皮肤蚁行感均为1分。症状程度：无症状为0分；偶有症状为1分；常有症状为2分；常有症状且程度较重为3分。各症状得分=各症状基本分×相应症状程度，各症状得分之和为总评分。总评分<6分为正常，总评分6～15分者为轻度，总评分16～30分为中度，总评分>30分为重度。③体格指标：包括BMI、腰围及血压。测量并记录患者身高及体质量，BMI=体质量(kg)/身高(m)2。腰围测量方法[7]：患者站立，双足分开与肩同宽，双目平视前方，两臂自然下垂，暴露测量部位，测量处为双侧肋骨下缘与髂前上棘连线中点的水平位置，测量者将软尺轻贴于被测量者皮肤绕身体1圈，在被测量者平静呼气末读数，重复测量1次，2次测量的差值应不超过1 cm，取2次测量平均值。血压测量方法：测量血压前患者要经过充分的休息，保持心平气和、呼吸平稳状态下进行测量。取坐位，患者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3 cm处，松紧度以能放入一指为准，气袖中央位于肱动脉表面，检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器的听头放于患者肘窝关节声音最明显部位，向袖袋内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后连续充气20 mmHg以上，然后停止充气，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，首先听到的第1声为收缩压，最后听到的1次声音为舒张压。④2组患者均空腹10 h以上，于次日清晨8:00～9:00采血，采集肘静脉血9 mL，并于采集血标本2 h内分离血清，将分离的血清标本置入-80 °冰箱保存。采用全自动化学发光免疫分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)测定雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平；采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)测定血糖指标空腹血糖(FPG)、2 hPG，血脂指标总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HDL-C。⑤记录2组不良反应。

2 结果

2.1 2组治疗前后体格指标变化 见表1。

表1 2组治疗前后体格指标变化

由表1可见，治疗组治疗后BMI、腰围、收缩压及舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗后BMI、收缩压及舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，腰围较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组BMI、腰围、收缩压及舒张压均低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后中医证候各项评分及总评分较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组 (P<0.05)。

2.3 2组治疗前后改良Kupperman评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后改良Kupperman评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后各项改良Kupperman评分及总评分较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组 (P<0.05)。

2.4 2组治疗前后性激素水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后性激素水平比较

由表4可见，2组治疗后E2水平较本组治疗前升高(P<0.05)，FSH水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组E2水平高于对照组(P<0.05)， FSH水平低于对照组 (P<0.05)。

2.5 2组治疗前后血脂指标及血糖水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后血脂指标及血糖水平比较

由表5可见，治疗组治疗后TG、TC、LDL-C、FPG及2 hPG水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)；对照组治疗后TC、LDL-C、FPG及2 hPG水平均较本组治疗前降低(P<0.05), HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗后治疗组TG、LDL-C及2 hPG水平低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组不良反应发生情况比较 治疗组44例，出现腹泻1例(2.27%)，持续3 d后自行缓解。对照组无不良反应发生。

3 讨论

有研究证实，随着我国人口老龄化日趋严重，加之人们日常饮食习惯的改变，糖尿病、血脂异常、原发性高血压等疾病发病率逐年升高[8]。绝经后女性体脂显著增多，过多的体脂蓄积于腹腔及腹壁，导致其代谢综合征患病率较绝经前升高[8]。绝经后代谢综合征的可能发病机制为：①胰岛素抵抗(IR)。代谢综合征的中心环节是IR，而绝经引起的雌激素水平下降是IR的重要危险因素。②血脂异常。血脂代谢紊乱是代谢综合征形成的重要环节，既往研究表明，雌激素可以通过加速脂质降解与排泄，达到降低TC及LDL-C的目的。绝经后雌激素水平降低，通过体内负反馈机制引起FSH水平升高，高FSH水平作用于脂肪细胞FSH受体(FSHR)，导致体内脂肪堆积，同时还减弱了肝脏细胞对LDL-C的代谢作用。③高血压。雌激素与血管内皮细胞上的雌激素受体结合后，一氧化氮(NO)合成增加，从而起到扩张血管、降低血压的作用。女性绝经后，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，其对心血管的保护作用随之减弱，故绝经后女性患高血压等心血管疾病的风险随之增加。近年来，临床上多采用降压、降脂、增强胰岛素敏感性等药物通过治疗单个疾病来治疗代谢综合征，有研究表明，替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂(STEARs)，作为绝经或手术绝经的患者用药，在体内代谢所产生的雌激素及雄激素活性较弱，能改善围绝经期女性卵巢功能衰退后的下丘脑-垂体系统，对子宫内膜中的雄激素和孕激素作用较温和，抑制绝经后女性的促性腺激素(Gn)水平，且对子宫内膜无影响，并可有效改善绝经期女性潮热、多汗、血管舒缩等症状[9-10]。但单纯西药治疗效果并不理想，故我们针对绝经后女性特有的病因病机特点，采用中西医结合的方法治疗绝经后女性代谢综合征，取得了良好的疗效。

中医学认为，绝经后女性代谢综合征属肥满、湿阻、眩晕等范畴。本病是以肾虚、浊毒为主的“本虚标实”之证，主要病因为肾气虚衰。《素问·上古天真论》中针对女性生理发育过程早有记载，指出女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，阐明女性随着年龄增加，进入围绝经期，肾气渐衰，天癸耗竭，而使冲任二脉虚惫，肾阴阳两虚，导致气血亏虚，最终出现月经紊乱而绝经。《素问病机气宜保命集》载“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴……天癸已绝，乃属太阴经也”，指出妇人月事、天癸亦与脾胃相关。故肾气虚衰则无力温煦滋养中焦脾土，脾失健运，无力散精，水谷不能化生精微反成湿浊，进而湿浊阻遏中焦，更困脾土。正如《医宗必读·痰饮》所言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”。肝失疏泄，脾虚无力统血，造成脉道往来涩滞，又兼内生痰浊、瘀血，痰浊瘀血互结，终致浊毒内生。肝、脾、肾功能失调，气血紊乱，一方面机体不能正常代谢，造成异常代谢产物“浊邪”内生；另一方面，代谢产生的浊物又不能及时排出，郁久成毒，浊毒互结，二者相互胶结，阻塞经络脉道，气血运行不畅，津液无法正常输布，瘀血、痰浊等病理产物丛生。又因“浊邪”为害清之邪气，其性黏滞，与毒相类，黏滞于血分，则血瘀败腐，必酿生毒性，久则浊毒内蕴，更加重肾气亏虚。女子以肝为养，肝肾同源，随着年龄增长，“天癸竭，肾气衰”，肾水不足以涵养肝木，则冲任虚，经血亏，经脉失养，阴阳失衡，出现潮热、盗汗、烦躁、心悸等症状。因此，中医治疗绝经后女性代谢综合征应以补气固肾、化浊解毒为主，兼健脾调肝。

补气化浊解毒汤中黄芪、白术益气健脾，助中焦脾胃运化，以治其本。淫羊藿温补肾阳，女贞子滋补肝肾，遵张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之旨，与淫羊藿配伍，二药平补肾中阴阳，补肾填精。黄连质坚味厚，有清热泻火、燥湿坚阴功效。丹参味苦，性微寒，入心、肝经，首载于《神农本草经》，被列为上品，有活血化瘀、养血安神、调经止痛、凉血消痈功效，古有“一味丹参，功同四物”之说[11]。赤芍味苦，性微寒，入肝经，清热凉血，散瘀镇痛。薏苡仁味甘、淡，性微寒，入脾、胃、肺经，茯苓甘淡，性平，入心、脾、肺、肾经，二药均健脾利水渗湿。苍术性温，味辛、苦，入脾、胃、肝经，健脾燥湿，祛风散寒，薏苡仁、茯苓、苍术合用，无寒热之偏颇，而健脾渗湿降浊之效倍。半夏入脾、胃、肺经，辛散温通，长于化痰散结，祛饮消痞，辛开苦降，调畅气机，配伍黄连，寒温并用，清消结合，相辅相成，黄连得半夏，则寒凉之性大减，清热而不伤胃，半夏得黄连，则降逆不助热，两药共奏和胃降逆之功。熟大黄性大寒，味苦，无毒，泄血分热浊，兼活血祛瘀。甘草益气，调和诸药。诸药合用，共奏补肾健脾益气、化浊解毒之功。现代药理研究证实，黄芪中黄芪多糖对气虚大鼠有补气作用，可缓解疲劳，提高机体免疫力[12]；黄芪黄酮可预防糖尿病脑缺血再灌注环境下的细胞损伤，提高细胞生存能力[13]。白术含有的多糖与调节机体免疫功能相关，具有抗菌、抗氧化作用[14]，其含有的白术内酯还有抗炎及抗高血脂作用[15]。淫羊藿含有的淫羊藿苷有抗缺血性卒中、改善心血管功能及抗骨质疏松作用[16]，与女贞子配伍后对衰老大鼠的胸腺及脾脏功能均有显著改善作用，延缓衰老[17]。黄芪、丹参配伍可改善动脉粥样硬化模型小鼠肝脏代谢紊乱[18]。黄连主要有效成分小蘖碱对糖尿病小鼠血糖、血脂均有良好的调节作用[19]。大黄有降血糖、降血脂、抗炎及免疫调节等作用，并对肾脏及心脑血管具有保护作用[20]。丹参主要含有丹参酮ⅡA、隐丹参酮、丹酚酸B等成分,有抗炎、抗氧化及保护中枢神经系统作用[21]。赤芍中的芍药苷可降低炎症因子水平[22]。

中医证候评分是评价中医药在改善疾病症状和体征疗效所采用的指标之一。本研究结果显示，2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组 (P<0.05)。说明补气化浊解毒汤联合替勃龙片可改善绝经后女性代谢综合征患者形体肥胖、肢重身倦、耳鸣、腰膝痠软或疼痛、乏力、多梦、夜尿频多、潮热盗汗、五心烦热的中医证候，进一步提高临床疗效。

临床常用改良Kupperman评分对围绝经期女性出现的围绝经期症状进行测评，对围绝经期各种症状进行量化，便于掌握围绝经期女性各种症状的严重程度，为临床治疗提供指导。本研究结果显示，2组治疗后各项改良Kupperman评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组 (P<0.05)。说明补气化浊解毒汤联合替勃龙片可改善绝经后女性代谢综合征患者各种围绝经期临床症状。

有研究表明，围绝经期睡眠障碍与雌激素直接相关[23]，夜间盗汗是影响睡眠的重要原因，而睡眠障碍对心脑血管病、肥胖、原发性高血压、2型糖尿病等均有影响[24]。本研究结果显示，2组治疗后E2水平较本组治疗前升高(P<0.05)，FSH水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组E2水平高于对照组(P<0.05)， FSH水平低于对照组 (P<0.05)。说明补气化浊解毒汤联合替勃龙片促进E2分泌，下调FSH，改善患者性激素水平。

代谢综合征是超质量或肥胖、原发性高血压、高血糖及血脂异常等多种代谢性疾病合并聚集的临床症候群[25]。本研究结果表明，在体格指标方面，治疗组治疗后BMI、腰围、收缩压及舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗后BMI、收缩压及舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，腰围较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组BMI、腰围、收缩压及舒张压均低于对照组(P<0.05)。代谢指标方面，治疗组治疗后TG、TC、LDL-C、FPG水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)，对照组治疗后TC、LDL-C、FPG水平均较本组治疗前降低(P<0.05), HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组TG、LDL-C水平低于对照组(P<0.05)。说明补气化浊解毒汤联合替勃龙片改善代谢综合征体格指标及代谢指标。

综上所述，替勃龙与补气化浊解毒汤联合应用对绝经后女性代谢综合征患者的中医证候、临床症状以及雌激素水平、体格指标、代谢指标均有显著的改善作用。中药方剂补气化浊解毒汤在“气虚浊毒”理论的指导下，可以明显改善患者中医证候积分、代谢指标及体格指标，有潜在降低代谢综合征风险的作用，从新的角度再次验证了“浊毒”理论的科学性，体现了中医“上医治未病”的预防思想，为代谢综合征的治疗提供了新的思路。但本研究观察病例尚较少，未来仍需扩大样本量进一步研究。