付立彪 陈光瑞 张天庆 姚建斌 刘洋洋 王朝亮

(安徽省太和县中医院心病二科，安徽 太和 236600)

随着人们生活水平的提高，原发性高血压、2型糖尿病、冠心病等发病率越来越高，这些疾病产生的危害不容小觑，尤其对心脏的影响，导致心肌细胞肥大，间质纤维化，心搏出量逐渐降低，心室舒张末期压力增加，故而引发舒张性心力衰竭 (diastolic heart failure，DHF)[1]。临床中DHF发病率逐年增加，具有病情进展快、危害性大、病死率高等特点。目前，现代医学治疗主要以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂作为治疗药物，但这些药物并未有效阻止其病情发展[2]。随着我国近些年中医学研究的不断深入，中医学对本病的认识也在不断加深，以中医学整体观念与辨证论治理念为指导，全面协调脏腑功能，为DHF提供了新的治疗手段[3]。2017年3月—2020年3月，我们在西医常规治疗基础上应用参芪养心颗粒治疗DHF 41例，并与西医常规治疗41例对照，观察临床疗效及对脑钠肽(BNP)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》[4]中DHF的诊断标准：有典型心力衰竭的症状和体征；心功能Ⅱ～Ⅲ级[按美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准]；左室射血分数(LVEF)正常或轻度下降(≥45%)，且左心室不大；有相关结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；超声心动图检查无心脏瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中心力衰竭气阴两虚兼血瘀型：胸闷气短，神疲乏力，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧黯红，舌质紫黯或舌体有瘀斑，脉细涩。

1.1.2 纳入标准 符合DHF中西医诊断标准；年龄40～85岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过(伦理号：20170803)；患者同意入组，自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 缺血性心力衰竭及近期患过急性心肌梗死患者；NYHA分级为Ⅳ级重度心力衰竭和心功能损伤患者；肝肾功能严重不全患者；对本试验中药物过敏患者；孕妇及哺乳期患者。

1.1.4 剔除标准 治疗依从性差；由于各种原因中途退出治疗、无法评定疗效者。

1.2 一般资料 全部82例均为我院心病二科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男19例，女22例；年龄40～85岁，平均(60.1±11.0)岁；病程6～10年，平均(8.2±3.3)年；NYHA分级[4]：Ⅱ级19例，Ⅲ级22例。对照组41例，男21例，女20例；年龄40～85岁，平均(60.7±10.8)岁；病程6～10年，平均(8.9±3.5)年；NYHA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)，起始剂量6.25 mg，每2周递增剂量，目标剂量50 mg，均每日2次口服；螺内酯片(杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070)20 mg，每日1次口服；盐酸贝那普利片(成都地奥制药集团有限公司，国药准字H20053390)，起始剂量2.5 mg，每周递增剂量，目标剂量20 mg，均每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用参芪养心颗粒(安徽省太和县中医院院制剂室制备，皖药制字Z20050074，10 g/袋)。药物组成：太子参15 g，麦冬15 g， 黄芪20 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，丹参15 g。每次1袋，每日早、晚2次冲服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①采用健康调查简表(SF-36)[6]评价患者生活质量，包括总体健康、躯体疼痛、活力、生理功能、生理职能、社会功能、情感功能、精神健康8个维度，每个纬度总分100分，评分越高表明患者生活质量越高。②观察2组治疗前后中医证候评分变化[5]，评分越低表示中医证候越轻。③采用全数字化彩色多普勒超声诊断仪(MyLab60型，意大利百胜集团)检测心功能指标左室射血分数(LVEF)、舒张早期经二尖瓣血液流速峰值与舒张晚期流速峰值的比值(E/A)、左室舒张末期内径 (LVEDD)。④6 min步行试验(6MWT)距离：记录患者治疗前后6MWT距离，若在测试过程中患者出现不能耐受情况，或出现心力衰竭加重、心绞痛发作等情况，应立即停止试验，同时记录步行距离。6MWT距离越大说明患者运动耐力越好。⑤抽取2组患者治疗前后肘静脉血，离心后取上层血清，-20 ℃保存，用全自动生化分析仪(7600-120/ISE型，日本日立公司)，采用荧光免疫法检测BNP，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，BNP水平越低表示心功能越好。

1.5 疗效标准 显效：临床症状基本消失，心功能提高2级以上；有效：临床症状明显改善，心功能提高1级，但不及2级；无效：患者病情无改善，心功能提高不足1级；加重：患者病情加重，心功能加重1级以上[5]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后SF-36评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后SF-36评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后SF-36各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后心功能指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后心功能指标比较

由表4可见，2组治疗后LVEF、E/A均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDD较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后治疗组LVEF、E/A均高于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后6MWT距离比较 治疗组41例，治疗前6MWT距离(273.76±21.32)m，治疗后6MWT距离(456.51±37.58)m；对照组41例，治疗前6MWT距离(269.85±20.75)m，治疗后6MWT距离(436.42±29.33)m。2组治疗后6MWT距离均较本组治疗前增加(P<0.05)，且治疗组增加更明显(P<0.05)。

2.6 2组治疗前后BNP水平比较 治疗组41例，治疗前BNP(833.25±130.77)ng/L，治疗后BNP(218.52±112.73)ng/L；对照组41例，治疗前BNP(823.00±128.65)ng/L，治疗后BNP(367.00±108.43)ng/L。2组治疗后BNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

心力衰竭按照其病理机制的不同分为收缩性心力衰竭(SHF)和DHF，其中DHF占心力衰竭发病率的一半[7]。现代医学主要采用综合治疗，如积极治疗原发病(原发性高血压、冠心病、2型糖尿病等)、降低肺静脉压、利尿、改善心肌重构等[8]。本研究选用的贝那普利对患者左心室肥厚和心肌纤维化起到一定的控制作用，促进心肌重塑，对改善心功能有重要作用；美托洛尔能降低心率，抑制心肌收缩力，进而减少心排血量[9]；螺内酯片有良好的利尿作用。尽管西药治疗DHF发挥了很大作用，但西药的副作用使其在临床应用上受到一定限制。

中医学认为，人是一个有机整体，治疗上注重阴阳平衡，重视各脏器的恢复，从而达到缓解患者症状的目的[10]。既往中医学者根据患者的主要症状，将DHF纳入“水肿”“心悸”“痰饮”“喘证”等范畴进行辨证论治。DHF为本虚标实之证，本虚多见气虚、气阴两虚、阳虚，标实多见血瘀、水饮、痰浊。DHF病位在心，与肺、脾、肾、肝关系密切。病变早期主要为心肺气虚，运血无力，瘀血内停；中期因气虚不复，瘀血日久，脏腑失荣而呈气阴两虚之证；后期气虚及阳，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水湿泛溢，瘀血贯穿始终，此即《血证论》“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”之谓。因此，DHF病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括，心气心阳亏虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰浊和水饮是主要病理产物[11]。DHF气阴两虚兼血瘀型以心气虚为主，从本论治，在西医常规治疗基础上应用参芪养心颗粒补心气，化痰瘀，缓解患者症状，提高其生活质量。方中黄芪甘温，入脾经，为补益脾气之要药，为君药；太子参入脾、肺经，补益脾肺，益气生津，麦冬味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃经，养阴生津，润肺止咳，与太子参合用，有滋补气阴、益气抗衰、生津润肺、静心安神作用，共为臣药；喻嘉言曰“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加”，故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化，法当“温通”以治，瓜蒌、薤白通阳宽胸，行气止痛，消痰散结，丹参调气化瘀活血，均为佐药。现代药理研究发现，黄芪中黄芪苷能改善心功能，增加DHF患者LVEF及改善心肌重构，另外黄芪中黄芪多糖能明显改善由肿瘤坏死因子α(TNF-α)诱导的人微血管内皮细胞损伤，抑制炎性反应，发挥抗心肌再灌注损伤的作用[12]；麦冬有扩张血管、增加心肌能量储备、增强心肌收缩力、抗脂质过氧化等作用[13]；瓜蒌、薤白有扩张冠状动脉血管、保护缺血缺氧心肌、降脂等作用[14]；丹参有降压、扩张血管、降低血管紧张素Ⅱ、保护血管内皮细胞等作用[15-16]。

对于DHF患者而言，减轻临床症状、提高心肺功能、改善生活质量是临床获益的主要目的。因此，本研究通过观察患者临床总有效率、6MWT距离、心功能指标、SF-36评分、中医证候评分情况来评估患者临床疗效[17]。6MWT是一种评估中重度心肺疾病患者功能状态的运动试验，常用于评价患者的干预措施疗效，也常作为患者生存率的预测指标之一。本研究结果表明，治疗组总有效率(92.68%)高于对照组总有效率(73.17%，P<0.05)，治疗后SF-36各项评分高于对照组(P<0.05)，中医证候各项评分低于对照组(P<0.05)，LVEF、E/A均高于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)，6MWT距离高于对照组(P<0.05)，说明在西医常规治疗基础上应用参芪养心颗粒治疗DHF，能达到延缓病情发展进程和改善患者生活质量的目的。目前，临床上对于心力衰竭的诊断主要还是通过检测血清BNP水平来完成，BNP已经作为心力衰竭独立的诊断标准用于临床，BNP水平能更好地动态评估患者心功能，是心力衰竭患者诊断和评估病情严重程度的重要指标[18-19]。本研究结果表明，治疗组治疗后BNP水平低于对照组(P<0.05)，说明在西医常规治疗基础上应用参芪养心颗粒治疗DHF，能改善患者心功能，延缓心力衰竭进程。

综上所述，参芪养心颗粒治疗DHF气阴两虚兼血瘀型，可改善患者中医症状及心功能，提高生活质量，降低BNP水平，值得临床推广应用。