罗沛芬 陈小兰 黄 文

广东省东莞市人民医院 (523000)

相关数据统计[1]，在产妇死亡病例中25%是由产后出血所致。及时有效控制产后出血对降低产妇死亡至关重要。既往研究表明[2]，及时有效止血和加强子宫收缩是治疗产后出血的关键。除了常规子宫按摩、药物止血外，手术治疗是有效控制产后出血的方案，临床对于如何选择产后出血手术方法仍存争议。本院采用Bakri球囊填塞与B-lynch缝合法治疗产后出血，本文比较分析两种方法疗效及对凝血功能的影响，为临床治疗产后出血提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月-2020年6月本院妇产科收治的剖宫产产后出血患者60例临床资料。纳入标准：均在本院行剖宫产，符合剖宫产指征及产后出血临床诊断标准[3]；保守治疗不理想，符合手术治疗指证；宫内单胎活产；患者及家属签署知情同意书。排除标准：患严重肝肾功能不全、心肺功能异常、凝血功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病等；既往产后出血病史、产道损伤、子宫切口裂伤、胎盘粘连等；依从性差，无法配合完成本研究。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组产妇均于产后给予常规预防产后出血处理，包括静脉滴注缩宫素、子宫肌层注射缩宫素、对胎盘粘连或胎盘植入及时剥离，存在产后出血风险者给予子宫肌层注射安列克等。对上述措施无效者则根据患者出血部位、出血原因等因素合理选择如下止血方式[4]。①Bakri球囊填塞：部分缝合剖宫产切口后，持Bakri球囊端送入子宫底部，球囊末端引流经子宫下段塞入阴道。通过Bakri球囊末端注入300～400ml生理盐水，观察阴道出血明显减少，固定Bakri球囊导管位置并连接引流袋。常规缝合子宫切口，术后16～24h取出Bakri球囊，给予抗生素及缩宫素治疗2d。②B-lynch缝合法：将子宫体牵拉出患者体外，于剖宫产子宫切口右侧3cm处进针，经宫腔后于子宫切口上缘2～3cm处出针，缝线从子宫底部绕至子宫后壁、前壁而进针，随后从子宫腔内出针，并在子宫后壁左右两侧相同水平高度穿出，缝线则紧紧贴着子宫表面绕过子宫底部到子宫前壁下段切口上缘2～3cm进针，在与进针同一水平高度的切口下段出针。拉紧缝线并打结，子宫呈扁圆形，确认子宫无出血后缝合子宫切口。术后给予抗生素及缩宫素治疗2d。

1.3 观察指标及评价标准

①围术期指标，比较两组手术时间、术中出血量、输血量、术后2h出血量、术后24h出血量、住院时间等围术期指标；②止血效果及并发症情况，观察两组止血效果，止血成功评判标准为治疗后出血量显著减少、无需进一步采取措施止血；止血失败评判标准：治疗后出血量未见减少，甚至加重，需采取进一步子宫切除或其他措施止血。比较两组术后发热、失血性休克、术后感染、子宫切除等并发症情况。③血流指标，比较两组术前与术后1d心率、舒张压、收缩压等血流指标。④凝血功能：分别于术前与术后1d采集患者外周静脉血，采用全自动血凝仪(日本Sysmex公司)检测凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶原时间(APTT)水平。

1.4 计学处理

2 结果

2.1一般临床资料

纳入Bakri球囊填塞(球囊组)和B-lynch缝合法(缝合组)各30例。球囊组年龄(29.5±5.4)岁(23～40岁)，孕周(38.6±2.6)周(38～42周)，孕次(1.62±0.84)次，体质指数(BMI)(27.85±3.11)kg/m2。缝合组年龄(29.1±5.3)岁(22～40岁)，孕周(38.4±2.5)周(37～42周)，孕次(1.68±0.86)次，BMI(28.0±3.1)kg/m2。两组年龄、孕周、孕次、BMI等无差异(P>0.05)。

2.2 围术期相关指标比较

球囊组手术时间、术中出血量、输血量、术后2h及24h出血量、住院时间均低于缝合组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.3 止血效果及并发症情况比较

球囊组与缝合组止血成功率无差异(P>0.05)，术后并发症总发生率球囊组低于缝合组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术止血效果及并发症情况比较[例(%)]

2.4 血流指标比较

心率、舒张压、收缩压等血流指标两组术前无差异(P>0.05)；术后两组血流指标均高于术前，但球囊组低于缝合组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血流指标比较

2.5 凝血功能指标比较

两组术前PT、FIB及APTT等凝血功能指标无差异(P>0.05)；术后两组PT、APTT均低于术前，FIB水平高于术前，且球囊组变化幅度高于缝合组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后凝血功能指标比较

3 讨论

相关研究报道，我国孕产妇产后出血的发病率为5%～8%，产后出血已成为产妇死亡的重要风险因素[5]。虽然产后出血的发病机理尚未明确，但既往研究证实宫缩乏力、凝血功能异常是出现产后出血的高危因素[6]。由于产后出血具有发病急、进展快、受累多器官等特点，及时干预治疗才能有效降低产后出血风险。除了常规子宫按摩、药物治疗外，外科手术是临床处理产后出血的有效方法[7]。然而临床上关于如何选择手术治疗方案以及B-lynch缝合术、Bakri球囊填塞治疗产后出血的疗效尚存争议。

B-lynch缝合术是手术治疗产后出血常用术型，本院以往使用B-lynch缝合术治疗剖宫产产后出血取得良好效果。然而近期有研究报道B-lynch缝合可能存在诱发子宫肌层坏死、增加术后感染等风险，不利于预后恢复[8-9]。Bakri球囊填塞是近年来广泛用于产后出血的新型术式，通过机械压迫子宫创面促使子宫收缩止血。本研究比较了上述两种方法治疗剖宫产产后出血，结果显示Bakri球囊填塞治疗的手术时间、术中出血量、输血量、术后2h出血量、术后24h出血量及住院时间均低于B-lynch缝合法治疗，与有关研究[10]报道接近。提示相比B-lynch缝合法，Bakri球囊填塞治疗产后出血具有操作简单、止血迅速等优势。因此在剖宫产产后出血治疗时，采用Bakri球囊填塞能够快速止血，为进一步治疗争取时间，对提高剖宫产产后出血效果有积极价值。

李翠丽等[11]报道Bakri球囊填塞止血成功率为92.31%，B-lynch缝合法止血成功率为62.5%。但本研究显示Bakri球囊填塞止血成功率(93.3%)与B-lynch缝合法止血成功率(86.7%)未见差异。分析认为：产后出血止血成功率与使用止血方式关联性可能并不大，而与采取止血时间密切相关。在本研究60例患者均提前给予预防产后出血干预措施，而后根据出血原因及出血部位选择不同方法，最终两组止血成功率未见差异。此外，Bakri球囊填塞组术后并发症发生率低于B-lynch缝合法组，与施怡如[12]等结果较一致，提示Bakri球囊填塞治疗产后出血更具安全性。

有研究指出[13]，产后出血量过多可能引起产妇生命体征窘迫，表现为心率、血压等指标异常，若失血量持续增加则会出现失血性休克，严重威胁产妇生命健康。因此关注产后出血患者血流指标对评估产后出血治疗效果有一定价值。本研究中Bakri球囊填塞术后1d时患者的血流指标低于B-lynch缝合法患者，提示Bakri球囊填塞术后有效循环血量更多，对血流指标影响较小，治疗效果更佳。分析认为：B-lynch缝合术通过子宫压迫缝合止血，在止血的同时也会减少盆腔动脉搏压，进而影响机体有效血液循环；Bakri球囊具有良好可塑性，能够根据患者子宫形态充分填塞腔内，确保有效压迫创面止血但止血过程并不会影响机体血液循环，因此对患者血流指标影响更小。

既往研究表明[14]，产后凝血功能异常是导致产后出血的重要因素之一。虽然剖宫产患者术前符合手术指征，但术后凝血功能异常也会增加产后出血风险。正常妊娠产妇血液处于高凝状态，纤溶被抑制；当胎盘剥离后产妇血液纤溶抑制物被快速稀释，短时间内凝血功能下降而导致出血风险增大[15]。临床上常采用PT、APTT、FIB等指标反映产妇的凝血功能，其中PT为机体抗凝指标，升高往往表明凝血异常；APTT为内源性凝血指标，降低反映机体高凝状态，利于降低出血风险；FIB是反映血浆黏度指标，水平升高往往代表机体血液高凝及纤溶亢进状态[16]。本研究术后两组患者PT、APTT均降低且球囊组低于缝合组，FIB水平高于缝合组。提示Bakri球囊填塞法治疗产后出血对改善患者凝血功能效果更佳。分析认为：Bakri球囊填塞具有操作简单、时间短等优势，可快速降低产后出血，术后配合注射缩宫素治疗更利于患者凝血功能恢复，从而提高止血效果。

综上所述，Bakri球囊填塞法治疗剖宫产产后出血的疗效优于B-lynch缝合法，主要在于Bakri球囊填塞操作简单、节省时间，因而能显著降低手术时间，进而提高剖宫产产后出血效果，此外Bakri球囊填塞法能有效改善产妇血流指标及凝血功能，因此在剖宫产产后出血的应急治疗时可优先考虑Bakri球囊填塞。