贾海军 杨 玲 樊 瑛 雷 萍 郭海雁 王晓蓉

广东省珠海市妇幼保健院(519000)

剖宫产瘢痕缺损(PCSD)又称剖宫产瘢痕憩室，为剖宫产后常见的远期并发症之一，发生率为19.4%～88.0%[1]。目前对PCSD的治疗尚缺乏统一标准，对于有严重月经异常症状，特别是经药物治疗无效或考虑与PCSD相关的不孕症患者，需要采取手术治疗。既往多采用经腹腔镜或经阴道行PCSD病灶切除修补术，但该术式形成的新瘢痕仍存在愈合不良的可能性，且术后备孕等待时间长，因此寻求探索一种既能消除PCSD病灶局部解剖缺陷，又能减少PCSD再次形成几率，尤其是能有效改善异常子宫出血症状并促进生育的手术方式尤为重要。2016年开始，笔者尝试采用腹腔镜下Lembert缝合修复病灶解剖缺陷并联合宫腔镜电凝消融局部病变内膜的方法治疗PCSD(简称为新式宫腹腔镜联合治疗PCSD修复术)，本研究将该术式与宫腹腔镜联合PCSD切除修补术进行比较，探讨新术式的疗效与不足。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月-2019年1月本院收治的PCSD患者，符合纳入排除标准56例为研究对象，其中28例实施新式宫腹腔镜联合治疗PCSD修复术(观察组)，28例实施宫腔镜联合腹腔镜下PCSD病灶切除修补术(对照组)。纳入标准：①根据病史、临床症状及术前超声、宫腔镜检查等确诊为PCSD，且三维彩超示PCSD残余肌层厚度<3mm；②有经期延长或阴道不规则流血临床症状；③初次手术治疗PCSD；④年龄20～45岁，有再生育要求，确诊为不孕症或反复胚胎移植失败，且考虑不孕与PCSD密切相关；⑤患者及家属、监护人签署知情同意书。研究经本院伦理委员会批准。排除标准：①存在宫腔粘连、卵巢功能减退、子宫内膜异位症等其他不孕因素；②既往多次盆腔手术史，估计手术区域严重粘连；③合并子宫肌瘤、腺肌症、子宫内膜病变等可引起异常子宫出血的其他妇科疾病；④有严重的心肺疾病、糖尿病、肝肾功能损害或其他严重的基础疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备术前2d用2%皮维碘擦洗阴道，术前2h米索前列醇400μg塞入阴道软化宫颈。

1.2.2手术方法取膀胱截石位，采用气管插管全身麻醉。脐部穿刺形成满意CO2气腹并常规穿刺置入trocar，有盆腹腔粘连者先分离粘连。观察组实施新式宫腹腔镜联合治疗PCSD修复术：①腹腔镜下分离膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连；②利用STORZ超高清宫腹腔镜摄像系统双路成像功能，检查宫腔情况并观察PCSD局部形态改变，利用透光试验在腹腔镜下确认并标记PCSD病灶上下边界；③宫腔镜下滚球电极电凝PCSD病灶局部内膜；④腹腔镜下电凝PCSD浆膜面诱导组织折叠后创面粘连，用2-0强生PROLENE不可吸收线自PCSD病灶上下边界采用Lembert缝合法[2]折叠内翻憩室，消除PCSD局部解剖缺陷，增加子宫瘢痕部位厚度，并经宫腔镜检查确认修复效果，一般缝合4～6针后憩室基本展平消失；⑤用3-0强生VICRYL可吸收线连续缝合子宫膀胱返折腹膜与子宫浆膜，关闭创面；⑥用生理盐水冲洗盆腹腔，确认无出血，排空气腹、缝合腹壁穿刺孔，结束手术。对照组实施宫腔镜联合腹腔镜下PCSD病灶切除修补术 ：步骤①②同观察组；③腹腔镜下剪除子宫切口瘢痕组织，尽量完全切除瘢痕组织并使切缘整齐。④用2-0强生VICRYL可吸收线双层连续缝合关闭创面。步骤⑤⑥同观察组。

图1 Lembert缝合法示意图

1.3 观察指标及疗效评价标准

记录患者术中出血量、手术时间、术后不良反应或并发症发生率、术后住院天数等。术后3，6个月随访患者月经改善情况并复查三维彩超，了解PCSD恢复情况。临床疗效评价标准[3]：①治愈：经期恢复正常(≤7d)，超声提示剖宫产瘢痕处无回声区消失；②好转：经期较术前缩短3d以上，但仍>7天，超声提示PCSD处无回声区缩小或消失；③无效：术后经期无明显变化或缩短<3d，超声提示剖宫产瘢痕PCSD处回声区无明显变化。有效率为治愈率与好转率之和。对照组患者术后严格避孕1年后再妊娠，观察组患者术后半年在医生指导下试孕，试孕半年以上未孕者根据患者年龄及既往不孕病史情况综合考虑，建议其接受辅助生殖技术，定期电话随访两组患者试孕1年内的妊娠情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

56例患者年龄(32.4±4.4)岁(26～44岁)，剖宫产次数(1.7±0.4)次(1～3次)，三维彩超测量PCSD残余肌层厚度(1.9±0.5)mm(1～3mm)。所有患者在剖宫产前月经规律，经期3～7d，在剖宫产后不同时段出现经期延长症状，经期持续时间(15.3±3.2)d(10～30d)。两组患者一般情况比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况比较

2.2 手术情况

56例术中检查输卵管、卵巢及子宫外观形态均正常，子宫内膜未见异常，盆腔无子宫内膜异位症病灶。39例行盆腹腔粘连分离术(除外膀胱与子宫之间的粘连)，其中观察组21例，对照组18例，差异无统计学意义(χ2=0.76，P=0.383)。实施PCSD手术第①～⑤步时间观察组短于对照组，术中出血量少于对照组 (均P<0.05)。观察组1例因膀胱与剖宫产瘢痕部位广泛致密粘连，导致分离粘连时发生膀胱损伤，术中同时行膀胱损伤修补术。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 术后恢复情况

53例(94.6%)术后24～48h拔除尿管，恢复排尿顺利，3例(5.4%)因发生尿潴留，持续留置尿管5d后顺利恢复排尿，1例(1.8%)因术中发生膀胱损伤，术后持续留置尿管7d，拔除后恢复正常排尿。两组术后均无感染、静脉血栓、生殖道瘘等并发症发生，术后住院时间观察组短于对照组(P<0.05)。见表3 。

表3 两组术后恢复情况比较

*确切概率检验

2.4 术后症状改善情况

两组术后经期均较术前明显缩短(P<0.001)。观察组治愈率高于对照组(P<0.05)，有效率无差异(P>0.05)。见表4。两组术后6个月复查三维彩超，剖宫产切口处残余肌层厚度均较术前明显增厚(P>0.05)。见表5。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

表5 两组治疗前后症状改善情况比较

2.5 术后妊娠情况

定期随访两组妊娠情况，随访终止时间为术后试孕1年，随访率100%。 试孕1年总妊娠率观察组高于对照组(P<0.05)，自然妊娠率和IVF-ET妊娠率两组无差异(P>0.05)。见表6。术后成功妊娠的30例中，观察组3例、对照组5例因孕早期稽留流产行清宫术；观察组6例、对照组8例因孕早期先兆流产予口服地屈孕酮保胎治疗成功，两组均无差异(P>0.05)，所有术后妊娠者均无剖宫产瘢痕妊娠发生，已分娩患者无子宫破裂及胎盘植入等并发症发生。

表6 两组妊娠情况比较[例(%)]

3 讨论

PCSD 由于解剖缺陷容易引起经血引流不畅，加之该处内膜易发生炎症反应及内异症病变的存在，使部分患者出现异常子宫出血、慢性盆腔疼痛及继发不孕等，为患者就诊的主要原因[4-6]。

手术是PCSD最主要治疗方式，包括经阴道或腹腔镜或经腹PCSD病灶切除修补术、经宫腔镜PCSD整复术和宫腹腔镜联合手术[7]。Pomorski等[8]认为子宫下段肌壁厚度<2.5～3mm时，孕期发生子宫破裂的概率增加，因此对于残余肌层厚度<3mm且有再生育要求的PCSD患者，应考虑选择增加局部肌壁厚度的手术方案，以减少再次妊娠子宫破裂风险。国外一项meta分析结果表明，腹腔镜下PCSD病灶切除修补术可有效增加子宫下段肌壁厚度，其改善异常子宫出血总有效率达86%，术后总妊娠率86%[6]。宫腹腔镜联合进行PCSD病灶切除修补术通过宫腔镜透光试验进行憩室定位，有助于充分切除憩室，且术中可同时检查宫腔和腹腔情况，被认为是PCSD合并不孕患者的最佳治疗方式[9]，此即本研究对照组采用的术式。但该术式存在以下缺点：①手术需切除瘢痕后再次缝合，由于切口愈合的不确定性，仍有再次形成憩室的可能；②为减少孕期子宫破裂的风险，一般术后需严格避孕1年以上[7]，这对于35岁以上的高龄备孕妇女不易接受。

近年来，有学者提出采用腹腔镜下“折叠对接缝合法”治疗PCSD的临床报道，取得了满意的治疗效果[10]。本研究在此基础上，进一步优化了手术方案，采用腹腔镜下Lembert缝合修复局部解剖缺陷并联合宫腔镜电凝消融局部病变内膜治疗PCSD的新术式，将“折叠对接缝合法”改为Lembert缝合法[2]，即垂直褥式间断内翻缝合法，为外科常用的缝合技术，目的是在准确描述缝合方法的同时能更好地达到内翻效果，同时加用宫腔镜下电凝治疗PCSD病灶局部存在慢性炎症或内异症等病变的内膜，以期达到更好地改善异常子宫出血症状并促进生育的目的。本研究结果显示，该新术式能够明显增加剖宫产瘢痕处子宫肌壁的厚度，同时在缓解异常子宫出血症状方面疗效显著，术后经期明显缩短，治愈率为85.7%，临床疗效优于对照组。

新式宫腹腔镜联合治疗PCSD修复术具有如下优势，①利用Lembert缝合法内翻病灶组织消除PCSD局部凹陷，不切除瘢痕，保留了子宫壁的完整性，并能增加子宫下段的厚度，从而缩短了避孕时间，为高龄备孕女性赢得了受孕时机，提高了受孕成功的几率，本研究中术后6个月试孕，1年内成功受孕者占67.9%；②本术式不需切除原有瘢痕，手术步骤减少，与对照组相比术中出血少，手术时间短，减少了手术创伤和并发症，更为微创、安全；③本术式不切开PCSD病灶，避免盆腔与阴道相通，减少了感染风险；④本治疗方案联合宫腔镜电凝治疗PCSD病灶内膜，消除可能存在的慢性炎症、子宫内膜异位症、增生息肉等局部病变，更利于患者受孕，而且宫腔镜检查能有效评估PCSD修复效果。

在开展新术式过程中，发现本术式也存在不足之处，少数患者PCSD病灶位置较低，甚至位于宫颈中段，这与患者剖宫产时子宫切口位置选择过低有关，此时显露PCSD病灶下缘困难，缝合操作亦困难，笔者经验：①要借助举宫器将宫颈向上顶起，以便充分显露病灶；②置入缝合器械的trocar穿刺孔位置应靠下，可选在髂前上棘水平内侧1～2cm。对大多数患者该术式的操作是相对容易的，但为了保证手术效果，建议应由熟练掌握宫腹腔镜手术技巧和经验丰富的医生实施。

腹腔镜下Lembert缝合修复局部解剖缺陷并联合宫腔镜电凝消融局部病变内膜作为一种微创、安全且疗效满意的修复PCSD的新方法，较腹腔镜下PCSD病灶切除修补术缩短了术后避孕时间，更适合于年龄较大的剖宫产后有再生育需求的PCSD患者。本研究病例数较少，且对于术后避孕时间的确定尚缺乏循证医学证据，仍需进一步大样本前瞻性随机对照研究和更长期的随访观察，论证该术式治疗PCSD的远期疗效及其对再生育的影响。