林小璐 杜中琴 郭 超 赵冬梅

重庆市涪陵中心医院(408000)

子宫肌瘤是妇科的最常见病，腹腔镜子宫切除术是临床常用治疗方式。在手术麻醉过程中患者会出现应激反应，对呼吸和循环系统产生明显的影响，也造成了血流动力学和认知功能的变化[1]。探寻一种安全有效的麻醉方式和药物十分重要[2]。本研究在子宫肌瘤患者接受腹腔镜子宫切除手术时，应用七氟醚联合瑞芬太尼进行麻醉，分析其麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2020年1月本院手术的子宫肌瘤患者96例，随机分为对照组和观察组各48例。纳入标准：①明确诊断为子宫肌瘤；②凝血功能正常；③无神经系统疾病；④无严重的心血管疾病；⑤美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①患有严重消化道溃疡出血；②患有严重肝肾功能障碍；③有腹部手术史；④合并其他肿瘤；⑤患有认知功能障碍以及精神异常；⑥合并有糖尿病以及免疫系统疾病；⑦患有呼吸和循环系统疾病；⑧在术前输血的患者；⑨术前2周内应用过影响血小板和凝血功能的药物。本研究通过医院伦理委员会审批，研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

患者术前禁食8～12h，入室后右上肢静脉注入复方氯化钠液10～15ml/kg/h；持续监测心率(HR)、心电图、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)和BIS值； 3min面罩吸氧后，静脉注入咪达唑仑注射液0.05～0.1mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司,2mL∶10mg)，再注入罗库溴铵0.6mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司,50mg)，最后注入盐酸瑞芬太尼2～4μg/kg/h(宜昌人福药业有限公司,1mg)麻醉诱导。对照组静脉注入丙泊酚注射液4～8mg/kg/h(广东嘉博制药有限公司,20ml∶200mg)麻醉维持。观察组应用七氟烷1%～3%(上海恒瑞医药有限公司,120ml)复合吸入麻醉维持。手术中间断注射罗库溴铵，将BIS值维持在40～60；皮肤缝合时停止应用丙泊酚与七氟醚，拔管时停止全部麻醉药物，患者意识清醒并能够自主呼吸后拔管。

1.3 研究指标

①麻醉效果：麻醉时间、睁眼时间、自主呼吸恢复时间、言语应答时间以及定向力恢复时间。②血流动力学指标:麻醉前(T0)和气腹后10min(T1)时HR、MAP和SpO2。③应激反应:T0和T1时皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)和血糖(GLU)，化学发光法测定COR,荧光法测定NE，全自动生化分析仪测定GLU。④不良反应:手术麻醉后发生的恶心呕吐、头昏和嗜睡等。⑤认知功能指标:手术前和术后第1天应用简易精神状态量表(MMSE)以及连线试验(TMT)评估。MMSE <24分认知功能障碍，TMT患者从数字1～25由小到大连接所用时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

对照组年龄(50.7±10.2)岁(29～60岁)，观察组年龄(48.8±7.4)岁(30～59岁)，两组无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉效果比较

观察组麻醉效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果各指标时间比较

2.3 血流动力学指标比较

T1时观察组HR、MAP低于对照组，SpO2高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间血流动力学指标比较

2.4 应激反应比较

T1时观察组应激反应指标均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间应激反应指标比较

2.5 不良反应比较

观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[例(%)]

2.6 认知功能比较

术后观察组MMSE评分高于对照组， TMT完成时间短于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组认知功能比较

3 讨论

腹腔镜手术具有疗效好、出血少、创伤小以及术后恢复快等优势，临床已广泛应用[3]。但手术麻醉时患者易出现神经-内分泌反应，主要是交感神经兴奋、垂体-肾上腺皮质过度分泌，使COR和NE等水平升高、心率加快、血浆GLU水平升高[4]；产生应激反应，导致应激性消化道出血及溃疡等并发症[5]。解决手术麻醉产生的应激反应是手术和麻醉医师关注的重要课题[6]。目前，瑞芬太尼是临床广泛应用的麻醉诱导药物，具有较强的镇痛作用，起效快、可减少COR分泌且不易蓄积，能够抑制气腹和手术所引发的心血管反应[7-8]。而丙泊酚和七氟醚是较常用的麻醉维持药物，丙泊酚具有可控性强、起效快和半衰期短等优势，缺点是麻醉时间较短、安全性相对较低；七氟醚具有术后恢复快和起效快等优势，吸入方式不会刺激患者呼吸道，安全性相对较高，在停药后通过纯氧作用能促使七氟醚快速排出，副作用低，充分发挥保护心肌的效果[9-10]。

本研究显示：①观察组麻醉效果优于对照组, 说明七氟醚可以有效抑制体内的副交感神经，吸入给药具有良好的镇痛作用，可以更好的强化通过瑞芬太尼诱导的镇痛效果。②T1时，观察组HR、MAP低于对照组, SpO2高于对照组, 说明应用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉，有效预防了机体血流动力学的过度变化，原因是七氟醚联合瑞芬太尼能够关闭钙离子通道，促进血管舒张，七氟醚直接作用在血管内皮上，并改善其功能，促使机体内的前列腺素结合一氧化氮，促进血管内皮舒张的速度，从而恢复血液循环，改善血流动力学水平。③T1时，观察组应激反应低于对照组，说明应用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉，可以明显减轻手术和麻醉产生的应激反应，原因是患者体内的垂体-肾上腺皮质激素过多的分泌，导致交感神经异常兴奋，使NA、A、血浆GLU和COR等水平上升、血压增高、心率加快，最终引发应激反应，而七氟醚能对副交感神经引起的兴奋性进行抑制，与瑞芬太尼诱导的镇痛效果相联合，明显减轻应激反应并抑制体内儿茶酚胺的分泌。④观察组不良反应发生率低于对照组, 说明应用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉，有效减轻手术和麻醉对患者认知功能的影响，原因是静吸七氟醚可以减少麻醉用量，减轻对神经系统的损伤，降低不良反应的发生率。⑤手术后观察组MMSE评分高于对照组， TMT完成时间短于对照组, 说明应用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉，能够提高安全性，促进患者术后尽早恢复。

综上所述，子宫肌瘤患者在接受腹腔镜子宫切除手术时，使用七氟醚联合瑞芬太尼进行麻醉，有效维持患者生命体征的稳定性，改善血流动力学，减轻应激反应，提高认知功能，具有疗效好、恢复快、安全性高等优点，临床值得应用。