黄春霞，袁建花

（大同市第五人民医院1.血液净化中心2. 肾内科，山西 大同 037009）

动静脉内瘘被誉为接受维持性血液透析治疗的患者赖以生存的“生命线”。进行动静脉内瘘穿刺的方法主要包括阶梯式穿刺法、扣眼穿刺法、区域穿刺法等。其中扣眼穿刺法具有穿刺成功率较高、可保护血管、安全性高等特点[1]。因此，临床上常使用该穿刺法对接受维持性血液透析治疗的患者进行动静脉内瘘穿刺。相关的调查研究显示，患者使用扣眼穿刺法进行动静脉内瘘穿刺后易发生内瘘感染，其原因主要与去痂的效果（去痂是否彻底、痂皮碎片是否进入隧道及血管内）有关。本次研究主要是对比对进行扣眼穿刺的血液透析患者实施三种去痂法的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月至2020 年1 月期间在大同市第五人民医院进行血液透析的75 例患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：1）患者每周进行3 次血液透析治疗。2）患者有成熟的自体动静脉内瘘。3）患者对本研究知情同意，并签署了自愿参与本次研究的知情同意书。4）患者的各项生命体征稳定。本次研究对象的排除标准是：1）患者有高位动静脉内瘘。2）患者有人工血管移植内瘘。3）患者合并有内瘘感染。4）患者对本研究的依从性较差。将这75例患者按照计算机分组法分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，每组各有25 例患者。在Ⅰ组患者中，有男性患者15 例，女性患者10 例；其年龄为42 ～65 岁，平均年龄为（53.5±6.2）岁；其中病情为多囊肾、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮的患者分别有6 例、4 例、6 例、4 例、5 例。在Ⅱ组患者中，有男性患者14 例，女性患者11 例；其年龄为42 ～67 岁，平均年龄为（54.5±6.3）岁；其中病情为多囊肾、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮的患者分别为5 例、4 例、6 例、4 例、6 例。在Ⅲ组患者中，有男性患者13 例，女性患者12 例；其年龄为42 ～63 岁，平均年龄为（52.5±6.1）岁；其中病情为多囊肾、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮的患者分别为4 例、6 例、4 例、5 例、6 例。三组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

进行动静脉内瘘穿刺前，观察患者接受内瘘穿刺的部位是否出现渗血、渗液、红肿等现象。通过触摸的方式评估患者血管的走向、深浅及弹性等。使用听诊器评估患者内瘘血管内的杂音情况，通过举臂试验、搏动增强试验评估其内瘘瘘体流出段、中心静脉和内瘘流入段血管的功能。对Ⅰ组患者使用生理盐水无菌棉球湿敷法进行去痂，方法是：用清洁液清洁患者内瘘侧肢体，并使用医用擦手纸巾将该侧肢体擦干或让其自然晾干。使用生理盐水无菌棉球湿敷Ⅰ组患者穿刺点的痂皮。20 min 后，使用碘伏棉签按照顺时针、逆时针、顺时针的顺序对穿刺点周围的皮肤进行消毒，消毒范围≥10 cm。使用无菌棉签直接剔除痂皮或用无菌眼科无齿镊子将穿刺处的痂皮去除，尽量避免使用利器过度去痂，以防止患者发生局部出血或局部增生。痂皮去除后，再次使用碘伏棉签按照顺时针、逆时针、顺时针的顺序消毒3 次。对Ⅱ组患者使用碘伏棉球湿敷法进行去痂，方法是：使用碘伏棉球湿敷Ⅱ组患者穿刺点的痂皮。对Ⅱ组患者进行消毒及去痂的操作方法与Ⅰ组患者相同。对Ⅲ组患者使用红霉素软膏湿敷法进行去痂，方法是：若患者在上午进行血液透析，可在前一天的晚上将红霉素软膏涂抹在其痂皮上，并使用无菌纱布进行覆盖。若患者在下午进行血液透析，可于当天早上将红霉素软膏涂抹在其痂皮上。对Ⅲ组患者进行消毒及去痂的操作方法与Ⅰ组患者相同。消毒结束后，使用钝针扣眼穿刺法对三组患者进行穿刺，方法是：将钝针置于皮下隧道入口处，操作者用左手固定患者穿刺处的皮肤，用右手拇指和食指捏住针翼后方的针管，使针尖斜面向上并与皮肤呈20°～25°，然后以左右旋转的方式将穿刺针滑入血管。若在穿刺过程中遇有阻力，可稍微调整针尖角度，不可蛮力强穿，以免损伤隧道。

1.3 观察指标

对比三组患者去痂的时间、VAS 的评分、三组患者中轻松去痂患者的占比及出血率。使用VAS 评估患者的疼痛情况。VAS 的评分为1 ～10 分。患者VAS 的评分越高，表示其疼痛的症状越严重。将患者的去痂情况分为去痂困难（去痂时，患者的痂皮与其皮肤相粘连，痂皮不能挑起，去痂时痂皮均为碎片且需进行多次清理）和轻松去痂（去痂时，患者的痂皮与其皮肤极易被分离，整块痂皮轻轻挑起即可去除且无碎片产生）两个等级。

1.4 统计学分析

对本次研究的数据均采用统计学软件SPSS 19.0 进行处理。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者去痂时间及VAS 评分的对比

Ⅰ组患者和Ⅱ组患者去痂的时间及VAS 的评分相比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。与Ⅰ组患者和Ⅱ组患者相比，Ⅲ组患者去痂的时间更短，其VAS 的评分更低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 三组患者去痂时间及VAS 评分的对比（±s）

表1 三组患者去痂时间及VAS 评分的对比（±s）

分组 例数 去痂的时间（s） VAS 的评分（分）Ⅰ组 25 25.6±1.7 3.4±0.4Ⅱ组 25 26.7±1.9 3.6±0.6Ⅲ组 25 8.4±1.1 1.2±0.2

2.2 三组患者中轻松去痂患者的占比及出血率的对比

Ⅰ组患者和Ⅱ组患者中轻松去痂患者的占比及出血率相比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。与Ⅰ组患者和Ⅱ组患者相比，Ⅲ组患者中轻松去痂患者的占比更高，其出血率更低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 三组患者中轻松去痂患者的占比及出血率的对比

3 讨论

患者进行长期血液透析治疗后，其机体的抵抗能力逐渐降低，受基础疾病等因素的影响，其进行血液透析治疗前一次性穿刺的成功率较低，从而增加其皮肤损伤、感染及不良情绪的发生率[2]。去痂是患者接受动静脉内瘘穿刺过程中最为重要的步骤。若穿刺点上的痂皮去除不彻底，可导致痂皮碎片进入隧道及血管，进而引发感染[3]。患者在去痂过程中若存在较严重的疼痛症状，可降低其对穿刺的依从性。过度去痂可导致穿刺点周围的皮肤组织过度增生，致使隧道变形，增加穿刺难度，严重时可导致内瘘功能丧失。相关的调查研究显示，为患者去痂效果的好坏与敷痂的方法密切相关[4]。本次研究的结果显示，与Ⅰ组患者和Ⅱ组患者相比，Ⅲ组患者去痂的时间更短，其VAS 的评分及出血率均更低，其中轻松去痂患者的占比更高。这可能是因为，生理盐水无菌棉球易受到细菌的污染，若将受到污染的棉球敷于患者的痂皮上，可增加其发生内瘘感染的风险，进而影响其疗效。碘伏虽可直接杀灭肠道致病菌及常见细菌，但临床上常用的碘伏均为瓶装，其在使用过程中处于不封口状态，易受到污染，从而可增加患者穿刺点感染的发生率。红霉素软膏的主要成分包括红霉素、凡士林、液体石蜡等。其中红霉素可抑制革兰阳性菌的活性，其抗菌谱与青霉素的抗菌谱相似。凡士林和液体石蜡具有较好的黏附性且不刺激患者的皮肤，其可在患者的痂皮表面形成油性保护层，起到预防细菌感染及杀菌的作用。在本次研究中，将红霉素软膏涂抹于Ⅲ组患者的痂皮上，可使其痂皮长期处于湿润状态，操作者可轻易将痂皮与其皮肤分开，且对其穿刺处周围皮肤的刺激较小。此外，在患者的痂皮处涂抹红霉素软膏可抑制其皮肤表面的细菌滋生，缓解其痂皮周围皮肤的瘙痒感，降低其发生感染的风险。综上所述，与使用生理盐水无菌棉球湿敷法和使用碘伏棉球湿敷法进行去痂的效果相比，使用红霉素软膏湿敷法对接受维持性血液透析治疗的患者进行去痂的效果更好，可有效地缩短其去痂的时间，减轻其疼痛感。