杜维娜 张晓莲 马 瑶

大连市妇幼保健院生殖中心，辽宁大连 116033

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的生殖内分泌疾病，是临床表现多样，激素变化不一的生殖内分泌紊乱和代谢异常综合征，发病率为5%～10%[1]。PCOS 的发病机制尚不明确，常以雄激素升高为主要特征，伴脂代谢异常及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）等，临床表现为无排卵或稀发排卵、月经失调、高雄表现和不孕等。抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）近年来广泛用于评估卵巢储备、预测卵巢反应性及预测绝经年龄，AMH对卵泡发育的募集和选择起到重要作用，AMH 可反映窦卵泡和窦前卵泡数量[2]。本研究主要目的是探讨PCOS患者AMH 和IR 等代谢指标的临床特点及在临床诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月～2019年10月于大连市妇幼保健院就诊的479例不孕患者，其中诊断为PCOS患者为PCOS组，共315例，其他不孕患者为对照组，共164例。患者年龄23～36岁。PCOS 诊断标准：参照2003年美国生殖医学会鹿特丹标准，具备下列3 条中的2 条可诊断为PCOS：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症和（或）高雄激素临床表现；③卵巢多囊样改变，超声示一侧或双侧卵巢≥12个直径2～9 mm的小卵泡和（或）卵巢体积≥10 mL[3]。参照美国糖尿病协会于空腹血糖和空腹胰岛素的胰岛素抵抗指数稳态模型评估（HOMA-IR）评估IR，HOMA-IR=空腹胰岛素（U/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5[4]，HOMA-IR≥2.69 为IR，根据是否存在IR 将PCOS组分为伴IR 的PCOS-IR 组（111例）和不伴IR 的PCOS-NIR 组（204例）。对照组纳入标准：同期就诊的非PCOS 其他因素不孕患者。排除标准：①库欣综合征、非经典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、特发性多毛、功能性下丘脑性闭经、垂体性闭经、子宫性闭经、早发性卵巢功能不全、甲状腺疾病、高泌乳素血症等其他内分泌相关疾病；②自身免疫性疾病，恶性肿瘤等全身其他系统性疾病；③卵巢手术及放化疗史，以及近3个月口服药物，包括口服避孕药、类固醇类激素药物、治疗糖尿病药物及减肥药；④临床资料不完整者。

1.2 方法

比较PCOS组与对照组的年龄、体重指数（BMI）、HOMA-IR，及血清AMH、总睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、三酰甘油（TG），高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）。比较PCOSIR 组、PCOS-NIR 组及对照组的AMH、BMI、TG、LDL、LDL 有无差异。按照《中国成人超重与肥胖症预防控制指南》标准[5]，BMI=体重（kg）/身高（m）2。AMH 及性激素检测采用化学发光法，试剂购自德国Roche 公司（批号44684501），胰高血糖素（Glu）、胰岛素（INS）及脂代谢指标检测采用美国BECKMAN COULTER 公司全自动生化分析仪AU5800 系列。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS组与对照组临床资料的比较

两组的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCOS组 的AMH、T、LH、E2、BMI、HOMA-IR、TG、LDL高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组的FSH、HDL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 三组代谢指标的比较

PCOS-IR 组 的BMI、AMH、TG高于PCOS-NIR组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），HDL低于PCOS-NIR 组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCOS-IR 组的LDL 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），PCOS-IR 组的LDL 与PCOS-NIR 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCOS-NIR 组的AMH、TG、LDL高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），两组的BMI、HDL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 PCOS组与对照组临床资料的比较（±s）

表1 PCOS组与对照组临床资料的比较（±s）

组别例数年龄（岁）AMH（ng/mL）T E2 BMI（nmol/L）LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）（pg/mL） （kg/m2） HOMA-IR TG（nmol/L）HDL（nmol/L）LDL（nmol/L）PCOS组对照组t值P值315 164 29.76±2.93 28.83±3.52 1.074 0.290 8.27±3.77 3.85±1.41 8.776＜0.001 0.59±0.16 0.31±0.18 4.862＜0.001 12.24±4.97 4.67±2.19 11.372＜0.001 5.78±1.49 5.12±1.82 1.433 0.152 46.72±23.58 40.05±19.23 2.543 0.035 24.39±4.27 21.75±2.79 2.968 0.012 3.36±1.59 2.01±0.92 3.490 0.001 1.52±0.87 0.82±0.41 4.593＜0.001 1.39±0.24 1.48±0.27 0.914 0.361 3.11±0.69 2.58±0.49 2.774 0.024

表2 三组代谢指标的比较（±s）

表2 三组代谢指标的比较（±s）

与对照组比较，aP＜0.05；与PCOS-NIR 组比较，bP＜0.05

组别例数 AMH（ng/mL） BMI（kg/m2） TG（nmol/L） HDL（nmol/L） LDL（nmol/L）PCOS-IR 组PCOS-NIR 组对照组F值P值111 204 164 10.99±5.25ab 6.79±4.31a 3.85±1.41 6.356 0.002 26.48±3.02ab 23.25±3.15 21.75±2.79 5.904 0.004 1.98±1.72ab 1.27±0.58a 0.82±0.41 4.377 0.015 1.29±0.32ab 1.44±0.22 1.48±0.27 3.491 0.038 3.27±0.83a 3.11±0.63a 2.58±0.49 3.783 0.029

3 讨论

AMH 是转化生长因子β 超家族成员，可抑制原始卵泡的募集，抑制芳香酶依赖性FSH 和LH 受体表达，降低卵泡对FSH 的敏感性，而影响卵泡发育，导致排卵障碍，故认为AMH 可反映PCOS 的严重程度的指标[6]，但目前尚无AMH 作为PCOS 诊断标准的具体参考范围或临床统一截断值，AMH 与IR 的关系也尚无定论。本研究PCOS组的AMH 水平高于对照组，无论是否合并IR，这与现有的研究认为PCOS患者中血清AMH 较其他育龄期女性高2～3倍[7-8]的结论相符。且伴有IR 的PCOS患者有更高的AMH 和BMI，提示IR 可能加重PCOS患者排卵障碍和影响卵泡反应性。Jonard 等[9]研究，IR 通过放大卵巢局部高雄激素状态不良影响或使颗粒细胞功能失调，非特异性地使卵泡发育停滞，使经选择进入生长发育轨道这些小窦状卵泡不能进一步发育为优势卵泡和排卵，故表现出卵泡发育停滞，成为“二次打击”效应。

目前越来越多研究认为PCOS 是一种复杂的神经内分泌、代谢性疾病，不仅是一种妇科疾病。PCOS患者多伴肥胖，而有47.9%的肥胖型PCOS患者存在糖脂代谢紊乱[10]。IR 是由于胰岛素受体信号的转导异常引起的，肥胖者更易发生IR 可能与胰岛素敏感性降低、氧化应激、表观遗传学的改变及旁分泌因子等有关系[11]。Yao 等[12]认为IR 和高胰岛素血症是代谢异常发生的最初表现，持续的IR 状态引起胰岛β 细胞功能逐渐减退，引起糖耐量异常、血糖升高、TG 的分解代谢下降、HDL 下降和LDL 上升，更易发展为糖尿病和心血管疾病。有研究表明IR 是PCOS 发病的中心环节，且PCOS 与2型糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征等代谢疾病密切相关[13-14]。本研究结果显示，PCOS组的BMI 高于对照组，其中PCOS-IR 组的BMI 高于PCOS-NIR 组及对照组（P＜0.05），而PCOS-NIR 组BMI稍高但与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，PCOS-IR 组有更高的TG 和更低的HDL，与PCOS-NIR 组及对照组比较（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05），而HDL 在对照组和PCOS-NIR 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示伴IR 的PCOS存在更严重脂代谢异常。PCOS 首选基础治疗即生活方式干预，尤其对合并超重或肥胖PCOS患者，生活方式干预包括饮食控制、运动、行为干预。对有代谢异常PCOS患者，建议调整生活方式、减少体脂及口服药物二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖治疗[15-16]。对无生育要求者主要关注点在保护子宫内膜和防治代谢并发症，有生育要求者则要积极恢复或诱导排卵、促进生育[17]。所以，PCOS患者的代谢异常是长期管理的关键，也是预后风险评估重点，应尽早发现和干预。

综上所述，PCOS 的AMH 水平较其他女性明显升高，AMH 是评估PCOS 病情严重的有效指标，IR 可加重PCOS 卵泡发育异常和脂代谢异常，在PCOS患者的管理中应得到重视并积极干预。