王 哲

（南阳医学高等专科学校第三附属医院普外科，河南 南阳 473000）

直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤，其发病多与环境污染、饮食习惯、遗传因素有关[1]。直肠癌患者发病后主要伴有腹痛、肛门坠胀、便意频繁等症状，若未及时治疗可导致肿瘤通过血行转移至肝脏、骨等部位，严重影响患者预后。目前，根治性切除术为临床治疗直肠癌的首选方案，可切除肿瘤肠段及周边已被浸润的系膜组织，从而降低肿瘤的复发率[2-3]。但由于直肠解剖位置较低，根治术可直接破坏直肠表面滋养的血管，导致吻合口血供不良并诱发吻合口瘘（Anastomotic leak，AL），容易引起全身性严重感染，故及时明确直肠癌患者术后伴发AL 的相关因素，并予以针对性的干预措施尤为重要[4]。鉴于此，本研究着重分析直肠癌患者根治术后伴发AL 的影响因素，旨在为干预措施的制定提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：医学伦理委员会已审核本研究方案，选取2018 年1 月至2020 年2 月我院124 例行根治术治疗的直肠癌患者。124 例患者中男71 例，女53 例；年龄41~63 岁，平均年龄（45.16±1.73）岁；分型：隆起型36 例，溃疡型58 例，浸润型30 例；肿瘤分化：高分化24 例，中分化71 例，低分化29 例。所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 入选标准：纳入标准：①符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]中关于直肠癌的诊断标准，且经病理活检确诊；②术前未接受化疗、放疗；③均接受根治术治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并急性肠梗阻；③精神系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 术后伴发AL 判定：在直肠癌患者根治术后随访6 个月，观察AL 伴发情况；AL 的判断标准参照《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识》[5]：①术后持续性发热，体温38~39.5℃；②肛周或腹部持续性疼痛不适感；③排便后出现自腹腔或骶前引流管有浑浊或粪水样液体流出，有时混合气体；④腹部查体有腹膜炎表现；⑤外周血白细胞计数与中性粒细胞比率升高；⑥计算机断层扫描（CT）发现腹腔游离性气体或积液；⑦消化道造影剂从引流管流出或瘘口外漏。

1.3.2 基线资料统计：统计患者的基线资料，包括性别（男、女）、糖尿病（有、无）、白蛋白（Albumin，ALB）水平、肿瘤组织分化类型（高分化、中分化、低分化）、肿瘤下缘距肛缘距离、肛门减压管（有、无）。其中糖尿病判定：空腹血糖超过7.0mmol·L-1或随机血糖超过11.1mmol·L-1；ALB 水平测定：采集术前1d 清晨8：00 空腹静脉血，3000r·min-1离心处理10min 后取血清，使用贝登BS-280 全自动生化分析仪检测ALB 水平。

1.4 统计学方法：运用SPSS24.0 软件处理数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用Logistic 回归分析直肠癌患者术后伴发AL 的影响因素；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌患者术后AL 伴发情况：术后随访6 个月，124 例直肠癌患者中伴发AL 13 例，发生率为10.48%。

2.2 直肠癌患者术后伴发AL 的单因素分析：单因素分析结果显示，直肠癌患者术后伴发AL 不受性别、肿瘤组织分化类型、肛门减压管的影响（P>0.05），但可能受糖尿病、ALB 水平、肿瘤下缘距肛缘距离的影响（P<0.05），详见表1。

表1 直肠癌患者术后伴发AL 的单因素分析 [n（%）]

2.3 直肠癌患者术后伴发AL 的Logistic 回归分析：糖尿病、ALB 水平、肿瘤下缘距肛缘距离均是直肠癌患者术后伴发AL 的影响因素（OR>1，P<0.05），详见表2。

表2 直肠癌患者术后伴发AL 的Logistic 回归分析

3 讨论

当前，外科手术为临床治疗直肠癌的重要手段之一，而吻合口并发症为消化道切除重建后的常见问题，通常包括AL、出血、狭窄等。有研究表明，AL的发生不仅可以提高直肠癌患者二次手术率、增加住院费用，还可在一定程度上影响肿瘤的局部复发与远期生存率[6]。因此，积极探讨直肠癌根治切除术后发生AL 的影响因素并采取相应的防治措施对减轻患者痛楚、改善其预后可能具有重要意义。

本研究结果显示，术后随访6 个月，124 例直肠癌患者伴发AL 13 例，发生率为10.48%，经单因素与Logistic 回归分析发现，合并糖尿病、ALB 水平低、肿瘤下缘距肛缘距离短均是直肠癌患者术后伴发AL 的影响因素。分析上述因素：①糖尿病：糖尿病属于一种全身代谢障碍性疾病，与直肠癌术后AL 的发生息息相关；合并糖尿病的直肠癌患者组织代谢相对紊乱，蛋白合成率较低，进而导致细小动脉硬化，从而造成吻合口处血液供给不足，并增加AL 发生的风险。因此，术前应筛选糖尿病患者并通过饮食、药物等方式控制围术期血糖水平；②ALB 水平：ALB 是反映机体营养状况与机体代谢的有效指标，其水平的降低可直接表示机体的体能与免疫能力下降，组织合成代谢水平较低，故术后并发症发生的风险要远高于一般患者；此外，ALB 不仅是细胞生长的必要营养物质，还是维持机体渗透压的重要参与者，对促进组织自我修复亦具有重要意义。术前ALB 水平较低的患者在术后更易出现局部水肿，导致组织愈合能力较差，同时抵抗力下降易诱发感染，进一步提高AL 的发生率[7]；③肿瘤下缘距肛缘距离：直肠位于盆腔后壁，解剖位置较低，直肠下段供血不足，且下段的空间狭窄，手术操作难度更大，故术后AL 发生风险也越大；而低位直肠癌行根治术需要完整切除远端直系肠膜，导致吻合口缺乏支撑作用，吻合口长期处于张力状态，加之直肠残端周围系膜的切除严重破坏吻合口表面的滋养层，导致周边组织供血较差，进一步增加AL的发生风险[8]。因此，医师应在术中细心操作，检查吻合组织是否完整；对于吻合口张力较大的患者可向上游离脾曲结肠以降低张力，这对于降低术后AL 的发生具有重要意义。

综上所述，合并糖尿病、ALB 水平低、肿瘤下缘距肛缘距离短均为直肠癌患者根治术后伴发AL 的影响因素，故可据此实施有效的干预措施以降低AL 发生率。