戴海新 王 强 黄继东

（新乡市第二人民医院麻醉科，河南 新乡 453002）

全髋关节置换术主要用于治疗髋关节、股骨头损伤及坏死，使用生物材料制成的人工髋臼、股骨头替换坏死骨骼，可显著减轻患者痛苦，加快髋关节功能恢复[1-2]。为进一步缓解高龄患者围术期间的疼痛感受，临床通常在手术前进行超前镇痛处理，通过预先注射镇静、镇痛药物降低手术创口带来的伤害性刺激，有利于控制患者应激水平，改善预后[3-4]。右旋美托咪定（DEX）是临床常用的镇静药物之一，该药物具有抗炎效用[5]，可使免疫功能低下的高龄患者受益。帕瑞昔布作为镇痛药物，具有起效迅速、药效发挥持久等优势，在术后短期镇痛中应用效果突出[6]。本研究使用帕瑞昔布复合DEX 作为超前镇痛方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018 年6 月至2020 年6 月于本院就诊的106 例接受全髋关节置换术治疗的高龄患者，按随机数表法分为观察组53 例和对照组53 例。观察组男33 例，女20 例；年龄66～87 岁，平均年龄（75.65±3.68）岁；疾病类型：股骨颈骨折29 例，股骨头坏死15 例，髋关节骨性关节炎7 例，髋臼骨折2 例；ASA 分级[7]：Ⅱ级14 例，Ⅲ级39 例；合并高血压11 例，糖尿病13 例。对照组男35 例，女18 例；年龄68～88 岁，平均年龄（76.48±3.95）岁；疾病类型：股骨颈骨折30 例，股骨头坏死13 例，髋关节骨性关节炎6 例，髋臼骨折4 例；ASA 分级：Ⅱ级19 例，Ⅲ级34 例；合并高血压14 例，糖尿病12例。比较两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①满足全髋关节置换术适应证，可接受手术治疗方案；②年龄≥65 岁的高龄患者；③合并其它慢性病处于平稳期；④精神正常，配合手术；⑤本研究由伦理委员会通过，患者及家属签署同意书。排除标准：①近期发生过卒中，合并严重心脑血管疾病；②肺、肾、肝严重损伤；③免疫系统功能异常；④麻醉药物过敏者；⑤严重感染；⑥认知、交流障碍；⑦合并神经系统疾病；⑧凝血功能障碍或先天功能不足者；⑨重度营养不良。

1.2 治疗方案：两组予常规治疗，提供营养支持、补液调节，药物稳定基础代谢，密切监测患者生命体征变化，术前按规定禁食禁水，开放并留置静脉通道。对照组于麻醉诱导前经静脉通路滴注40mg帕瑞昔布。观察组在对照组用药基础上经静脉泵注DEX，以0.5ug/（kg·h）的剂量给药，持续10min。两组超前镇痛完成后按正常流程进行后续麻醉及手术操作，以0.05mg/kg 咪达唑仑、1.5mg/kg 丙泊酚、0.15mg/kg 顺本阿曲库铵、0.4ug/kg 舒芬太尼依次进行全身麻醉诱导，结合喉罩插管静吸，术中根据患者麻醉深度调整0.5%～1%七氟烷吸入量，同时以3mg/（kg·h）丙泊酚、0.01mg/（kg·h）瑞芬太尼、0.1mg/（kg·h）顺本阿曲库铵的药物剂量维持麻醉，观察患者的心率、血压变动，一旦出现心动过缓或低血压及时对症给药维护体征稳定，术后患者行常规镇痛处理，将2ug/kg 舒芬太尼、10mg 托烷司琼、5mg 阿扎司琼与100mL 注射用生理盐水混合均匀，经自控微量镇痛泵以2mL/h 的速度泵入，单次给药量2mL，锁定时间20min。

1.3 观察指标：疼痛评分：应用视觉模拟评分（VAS）[8]对两组术前、术后6h、12h、24h 的疼痛感受进行评估，以0～10 分分别记录疼痛由轻到重的程度。炎症水平：本研究中所使用的实验室检测仪器为AU5800 全自动生化分析仪，两组分别于术前、术后24h 进行静脉采血，离心分离得到血清，应用酶联免疫法测定白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化。记录两组围术期间各类相关不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法：使用统计学软件SPSS22.0 处理数据。计数资料用率表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分：术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经过超前镇痛后，两组术后6h、12h、24h 时VAS 评分均较术前下降，观察组术后6h、12h、24h 时VAS 评分均低于对照组（P<0.05），详见表1。

表1 两组VAS 评分比较 （±s）

表1 两组VAS 评分比较 （±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后比较，bP<0.05

组别 n 术前 术后6h 术后12h 术后24h观察组 53 4.23±0.98 3.21±0.53ab 2.97±0.46ab 2.47±0.38ab对照组 53 4.15±1.06 3.62±0.59a 3.35±0.51a 2.86±0.42a F 组间/P 组间值 ＜0.001 F 时间/P 时间值 ＜0.001 F 交互/P 交互值 0.018

2.2 炎症水平：术前，两组IL-1β、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后经过24h，两组IL-1β、TNF-α 水平均较术前升高，但观察组IL-1β、TNF-α 水平低于对照组（P<0.05），详见表2。

表2 两组IL-1β、TNF-α 水平比较 （±s）

表2 两组IL-1β、TNF-α 水平比较 （±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后比较，bP<0.05

组别 时间 LVEDD（mm）LVESD（mm） LVEF（%）A 组 治疗前 63.64±5.26 49.26±4.62 46.76±6.58治疗后 53.22±4.88ab 40.13±4.05ab 65.15±5.25ab B 组 治疗前 63.48±5.23 49.18±4.58 46.81±6.55治疗后 57.24±4.96a 45.86±4.27a 57.95±5.48a

2.3 不良反应：两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2值=1.504，P 值=0.220），详见表3。所有患者均于发现不良反应的第一时间接受有效治疗，并未造成严重后果。

表3 两组不良反应发生率比较 [n（%）]

3 讨论

全髋关节置换术在临床骨科手术中较为多见，但同样也存在一定手术风险，高龄患者对麻醉耐受度较低，手术创伤引发的剧烈疼痛会使患者心率加快、血压升高，加重患者的应激反应[9-10]，如不采取有效的镇痛措施，患者术后可能会出现一系列严重的并发症，甚至危及患者生命健康。

超前镇痛方案于麻醉诱导前应用镇痛药物，可降低人体神经中枢在手术过程中对创伤刺激的敏感度，临床常用的帕瑞昔布可通过抑制环氧化酶-2的催化作用限制人体内前列腺素生成，降低神经元疼痛阈值[11]；DEX 能够与α2 受体高度亲和并激活受体，对去甲肾上腺素的释放起到负反馈调节作用，充分发挥神经保护作用[12]，与其他镇静药物联合使用可提升药效。本研究结果显示，经过帕瑞昔布复合DEX 超前镇痛后，患者疼痛缓解效果更为显著。帕瑞昔布与DEX 作用机制不同，可相互补足，DEX可在帕瑞昔布药效基础上进一步阻断疼痛传导的中间途径，结合术后镇痛泵可进一步发挥镇痛效用。

IL-1β 不仅诱导炎症发生，还可介导血清中其它白介素因子及前列腺素的表达，使患者在接受全髋关节置换术后炎症持续扩大化；TNF-α 与人体炎症水平呈正相关，可作为术后炎症进展程度的参考性指标。本研究结果显示，超前镇痛后两组患者体内，患者IL-1β、TNF-α 水平均有所上升，但观察组上升幅度小于对照组，说明帕瑞昔布复合DEX 镇痛后患者炎症呈现较低水平，镇痛药物对于术后炎症的发生可起到一定控制作用。

综上所述，帕瑞昔布复合DEX 超前镇痛方案对于接受全髋关节置换术治疗的高龄患者镇痛效果显著，抑炎作用突出，对患者各类不良反应的发生无明显影响。