郑作师 黄德勇

（恩施市中心医院泌尿外科，湖北 恩施 445000）

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是常见的泌尿系统疾病，其可引起肾积水、肾功能损伤，若治疗不及时，可能发展为无功能性肾脏，极大影响患者生活[1]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜下肾盂成形术成为目前临床治疗该疾病的手段，经腹腔途径因操作空间相对较大且解剖标记清晰，成为该术式的主要入路途径[2]。但该途径在操作过程中分离肠道引起的肠道应激反应对术后胃肠功能造成的影响不容忽视。经后腹腔途径从人体的背面作为第一视角，手术位于后腹腔的途径，其用于UPJO 患者中值得研究，基于此，本研究将探讨经后腹腔途径对UPJO的胃肠功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：医院伦理委员会批准，患者及家属同意后，将我科2018 年5 月至2020 年5 月99 例UPJO 患者为研究对象，按照组间基线资料匹配原则分为对照组（n=49）和观察组（n=50）。纳入标准：符合诊断标准，经CT、静脉肾盂造影等检查确诊；肾盂前后直径3cm 以上；均为单侧梗阻。排除标准：合并胃肠疾病者；既往接受过相关治疗；存在手术禁忌。其中对照组男30 例，女19 例；年龄15~35岁，平均年龄（22.23±3.26）岁；肾积水程度：中度30例，轻度19 例；梗阻侧别：左侧20 例，右侧29 例。观察组男32 例，女18 例；年龄15~36 岁，平均年龄（21.96±3.28）岁；肾积水程度：中度29 例，轻度21例；梗阻侧别：左侧22 例，右侧28 例。两组资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：对照组（经腹腔途径）：麻醉后健侧卧，患侧抬高45°～60°，在锁骨中线肋缘下、腋前线平脐、脐缘旁建立CO2气腹三孔切口，借助腹腔镜将侧腹膜切开，向下分离肠管，待肠管充分暴露后切开肾周筋膜，充分游离肾盂输尿管连接部、扩张肾盂、梗阻下方输尿管，然后将梗阻部位剪除，修剪过度扩张的肾盂壁，纵向切开输尿管远端1cm 左右，采用可吸收线间断缝合输尿管远端和肾盂，留置双J 管和引流管，结束手术。观察组（经后腹腔途径）：麻醉后健侧卧，升高腰桥，在肋缘下腋后线行一小切口，分离腰背筋膜和肌层，从后向前把腹膜推开，经该切口将气囊置入，在腋中线髂嵴上一横指处放置10mm 套管，第十一肋尖部下缘左、右侧分别放置5mm 套管或12mm 套管，建立腹膜后间隙，清理腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，分离肾下极，充分显露扩张的肾盂后，置入手术器械裁剪肾盂，切除梗阻部位，将输尿管从外侧纵形剪开，修整肾盂部位后缝合，留置双J 管和引流管，结束手术。

1.3 观察指标和评价标准：治疗效果：术前、术后3d 测量采用IBP 系统测量肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚；胃肠功能：术前、术后3d 抽取静脉血2mL 采用全自动生化仪以放射免疫法测量测血清胃泌素（GAS）、血管活性肽（VIP）和胃动素（MTL）。

1.4 统计学分析：运用SPSS22.1 软件分析数据，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比：两组术后肾盂压力、肾盂分离度较术前降低，肾皮质厚度较术前增厚（P<0.05），差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组治疗效果对比 （±s）

表1 两组治疗效果对比 （±s）

组别 肾盂压力（mmHg）术前 术后 术前肾皮质厚度（cm）术后观察组 16.52±3.21 7.23±1.23 0.23±0.03对照组 16.58±3.23 7.26±1.25 0.24±0.04 t 值 0.090 0.120 1.405 P 值 0.929 0.904 0.163 0.46±0.07 0.45±0.08 0.61 0.510肾盂分离度（cm）术前 术后4.23±0.32 1.25±0.15 4.26±0.33 1.28±0.13 0.459 1.064 0.647 0.290

2.2 两组胃肠功能对比：术后两组GAS、MTL 较术前升高，VIP 较术前降低，观察组术后GAS、MTL 较对照组高，VIP 较对照组低（P<0.05），详见表2。

表2 两组胃肠功能对比 （±s）

表2 两组胃肠功能对比 （±s）

组别 GAS术前 术后 术前观察组 142.63±12.42 280.23±22.04 38.23±4.01对照组 142.74±12.38 235.78±21.08 38.28±4.03 t 值 0.043 9.940 0.060 P 值 0.966 <0.001 0.952 VIP术后52.05±6.02 57.07±5.85 4.078<0.001 MTL术前 术后270.25±20.01 182.24±18.02 271.01±19.98 156.23±18.24 0.183 6.917 0.855 <0.001

3 讨论

UPJO 所致的肾积水等情况会对肾功能和肾实质状态造成不同程度的影响，腹腔镜下肾盂成形术因创伤小，且可有效解除梗阻，避免肾功能进一步损伤为常用术式[3]。经腹腔途径因具有明显解剖标记且易辨认各脏器解剖关系成为常用的手术途径，但因其术中会腹腔组织进行剥离，难免会对胃肠道进行干扰，不利于术后胃肠功能恢复[4]。为此，探讨合理的手术途径成为当前研究方向。

经后腹腔途径是从肋缘下腋后线行切口，建立腹膜后间隙，进入手术区域，途径相对安全，可直接进入肾盂操作区域，快速解除梗阻，降低肾盂压力，缓解临床症状。同时术中可避免对腹膜、腹腔内部器官造成情况强烈刺激，以促使术后胃肠道功能快速恢复。泌尿器官多位于腹膜后或盆腔深处，UPJO是因壁层肌肉螺旋结构的改变（管腔内狭窄），阻碍蠕动波通过引发的器质性梗阻病变，长期处于该状态下极易造成肾实质损伤[5]，故合理的治疗是关键。本研究中，两组术后肾盂压力、肾盂分离度较术前降低，肾皮质厚度较术前增厚，说明经后腹腔途径肾盂成形术治疗UPJO 患者具有一定的效果。因腹腔途径操作空间大，解剖标志和手术视野清晰，同时对于大部分泌尿外科医生而言，对后腹腔腔隙空间熟悉，提高治疗效果。经后腹腔途径虽然操作空间相对前者小，但手术位于后腹腔，更加容易将肾盂及输尿管等组织充分显露，直接进入手术操作部位，可有效解除梗阻，降低肾盂压力，以改善肾实质状态，同时最大限度的减少对机体腹腔脏器的干扰，进而降低对重要脏器损伤的几率，提高治疗效果。胃肠激素是调节胃肠运动，维持肠道内壁完整性的重要物质。其中GAS 可通过提高食管括约肌压力，促进胃底、胃窦舒张和收缩；MTL 为肠道清道夫，可启动运动复合波；VIP 可引起胃反射性松弛，为抑制型胃肠激素，上述激素可反映胃肠功能状态。本研究中，观察组术后GAS、MTL 较对照组高，VIP较对照组低，说明经后腹腔途径肾盂成形术可减少对UPJO 患者胃肠功能的影响。因经腹途径存在更大的侵袭性，术中会对肠道进行牵拉，造成局部组织损伤，进而影响胃肠激素动态平衡状态，导致术后胃肠功能恢复缓慢。而在经后腹腔途径未进入腹腔，可避免对腹腔内肠道进行干扰，可减少交感神经兴奋性，避免胃肠道出现强烈的应激反应，进而促进术后胃肠功能快速恢复。

综上所述，经后腹腔途径肾盂成形术可降低对UPJO 患者胃肠功能影响，治疗效果显著。