董欣昌，杨 瑞

西安医学院研究生处(西安 710068)

围术期丙泊酚及阿片类药物的应用可能会引起众多不良并发症，如呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、便秘等，妨碍围术期快速康复[1]。扁桃体手术后常出现明显的咽喉疼痛，由于患儿的年龄较小，很容易由于疼痛哭闹引起咳嗽，从而引起手术创面渗血，严重时则需行二次手术[2]。全身麻醉苏醒期拔管操作常导致咳嗽和血流动力学变化，增加术后切口出血、心律失常、心肌缺血等不良事件的发生率，使得拔管期的危险性远大于插管期[3]。与此同时，缩短住院时间、减少术后恶心呕吐发生率、减少拔管不良并发症的发生率对促进围术期快速康复有着重要意义。

利多卡因是一种酰胺类局麻药[4]，除了用于局部麻醉与抗心律失常外，近期研究表明[5]，围术期静脉泵注小剂量利多卡因有利于减少围术期麻醉药物剂量及预防围术期不良事件的发生。但此结论在儿科患者中少有报道，故本研究探究围术期利多卡因持续静脉输注对扁桃体切除术小儿麻醉药物用量及不良事件的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取陕西省人民医院2019年6月至10月行扁桃体切除术患儿80例，年龄4～12岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标椎：合并恶性肿瘤，合并严重的心血管系统病变，合并上呼吸道感染及肝脏、肾脏等严重实质性疾病，存在麻醉手术禁忌证、神经精神系统疾病者。按照随机数字表法分为试验组(L组，40例)和对照组(C组，40例)。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。两组患儿性别、年龄、体质量、手术时长、ASA分级等一般资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2 麻醉方法

2.1 麻醉：入室后两组患儿开放静脉通路，监测呼吸(R)、血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，采用快诱导经口可视插管，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg静注诱导。导管选择ID(mm)=年龄/4+4.0，气管导管置入深度(cm)=年龄/2+12，气管导管均带气囊，气囊适当充气，Drager Fabius GS premium麻醉机接小儿螺纹管，小儿呼吸囊，术中控制呼吸：潮气量8 ml/kg，呼吸频率16次/min，吸气相∶呼气相(I∶E)=1∶2，手术开始时用脑电双频指数(BIS)监测[6]，及时调整维持BIS值为45～55，根据BIS值调整丙泊酚，瑞芬太尼泵注速率。术毕吞咽反射及自主呼吸恢复，吸入空气可以维持血氧饱和度95%以上，潮气量满意，充分吸痰后拔出气管导管。

2.2 给药：L组诱导前5 min推注0.5%利多卡因(H41023668)1.5 mg/kg,C组推注等量的生理盐水。L组术中持续泵注0.1%利多卡因1.5 mg/(kg·h)，C组泵入等量生理盐水，手术结束停止泵入。所有患者术后若Wong-Baker评分≥4分则给予芬太尼0.5 μg/kg进行补救性镇痛。

3 观察指标 ①完整记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、ASA分级，手术时长等基本信息;②手术结束时统计维持阶段丙泊酚泵注速率、苏醒时间和拔管时间；③记录入室平稳后(T0)、术毕拔管后即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)患儿平均动脉压(MAP)、心率(HR);④在术前及术后1、3、6、24、48 h六个固定时间点，由同一名对分组情况不知情的麻醉医生进行Wong-Baker疼痛评分[7]，并记录术后阿片类药物使用情况;⑤统计拔管期间呼吸抑制(呼吸频率低于基础值2/3)、低氧血症(SpO2<94%)发生率及术后24 h内恶心呕吐发生率和住院天数。所有患者应询问是否有耳鸣、头晕、皮肤瘙痒等局麻药中毒症状。

结 果

1 拔管前后血流动力学指标 与C组相比，L组T0时MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3、T4时MAP和HR显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 药物使用情况 与C组相比，麻醉维持阶段L组丙泊酚泵注速率及术后阿片类药物用量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 Wong-Baker疼痛评分 两组术前疼痛评分无差异(P>0.05)，L组术后1、3、6、24、48 h Wong-Baker疼痛评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且6 h时刻两组疼痛评分最高。见表4。

表2 两组患者不同时刻MAP与HR比较

注：与C组比较，*P<0.05；与T0时刻比较，△P<0.05

表3 两组术中丙泊酚泵注速率及术后芬太尼用量比较

注：与C组比较，*P<0.05

4 不良事件与住院时间 与C组相比，L组恶心呕吐发生率与住院总时间显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，其余如苏醒时间、拔管时间、低氧血症和呼吸抑制发生率未见统计学差异(P>0.05)。见表5。

表4 两组各时刻Wong-Baker疼痛评分比较(分)

注：与C组比较，*P<0.05

表5 两组苏醒情况及拔管后不良反应发生率与住院时间比较

注：与C组比较，*P<0.05

讨 论

丙泊酚是目前临床最常用的静脉镇静麻醉药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速等优点，尤其适用于静脉和靶控输注。但同时具有增加低氧血症和呼吸暂停的风险，所以减少丙泊酚用量有重要意义。Franzen等[8]研究表明，成人持续输注利多卡因有助于减少术中丙泊酚的用量。本研究结果显示，L组术中丙泊酚泵注速率相比C组明显减少，其差异具有统计学意义；其结果表明围术期输注利多卡因有助于减少扁桃体切除术患儿丙泊酚的用量，对术后快速康复有着重要的意义。原因可能为利多卡因通过抑制手术过程中的伤害性刺激，而不是增强镇静，进而降低丙泊酚的血浆效应浓度产生效应。

利多卡因是一种酰胺类局麻药，近期术中持续静脉泵注小剂量利多卡因用以预防性镇痛越来越多，因为它可以调节异位神经元放电，阻断钠通道，调节G蛋白偶联受体和NMDA受体表达，以及钙和钾通道状态等[9]。术后疼痛(POP)是一种伤害性刺激，是手术创伤所致的不良情感体验。适当的疼痛控制可降低术后不良事件发病率，减少急性疼痛转化为慢性疼痛，改善手术效果并减少医院费用[10]。本研究结果显示，L组术后各时间点Wong-Baker疼痛评分均低于C组，差异有统计学意义，故而说明输注利多卡因对扁桃体切除术患儿术后疼痛有改善作用。6 h各组疼痛评分最高，但可能与术中使用药物的代谢情况有关，也可能在该点术后疼痛最剧烈。术后伤口引发的疼痛常用阿片类药物予以控制，但其会引起胃肠道反应、呼吸抑制、循环抑制、苏醒延迟等不良反应。近年来对利多卡因联合阿片类药物镇痛的研究日趋成熟，并证明这种联合用药方式对患者预后有积极的影响[11]。L组术后阿片类药物需求剂量较C组明显减少，差异有统计学意义。

Ghislaine等[12]人研究发现，输注利多卡因有助于减少儿科患者术后恶心呕吐的发生率，也对疼痛评分有着一定影响。本研究参照该研究实验剂量，并行预实验，最终设定L组诱导前5 min静注1.5 mg/kg利多卡因，维持期利多卡因泵注速率为1.5 mg/(kg·h)。有研究[13]表明，利多卡因负荷量静注并持续输注24～48 h后，有效血浆浓度仅能达到2～5 μg/ml ，不会超过低毒性浓度 (5 μg/ml)，此次研究中所有患者均未出现头晕、耳鸣、口周异常感觉、金属味觉、言语不清、复视、精神错乱等局麻药中毒表现。

Swamy[14]可减轻疼痛和不良刺激对呼吸系统和循环系统的影响。利多卡因不仅具有镇痛作用,还可以抑制炎性反应,促进患者术后恢复。临床应用利多卡因预防插管反应已经取得了显著疗效[15]，但其作用时间较短，是否可以维持至手术结束目前尚无定论。本研究将其改为围术期持续输注，来探究对术后拔管气道反应的影响。结果显示，两组术前MAP与HR比较均无统计学差异，拔管即刻及拔管后各时刻MAP与HR差异均有统计学意义，即表明持续输注利多卡因能有效抑制小儿拔管引发的血流动力学波动。而两组患儿的苏醒时间、拔管时间、拔管不良反应情况比较均无统计学差异，表明利多卡因对复苏及拔管不良反应无明显影响。

多项系统评价结果表明[16]，围术期持续输注利多卡因[诱导期1.5 mg/kg推注，术中1.5～3 mg/(kg·h)泵注]可以减少成年患者术后恶心呕吐发生率、肠梗阻持续时间和平均住院时间，这可能与围术期阿片类药物使用率减少、利多卡因降低交感神经张力或直接作用于胃肠道平滑肌有关。本研究结果显示，与C组相比，L组住院时间减少、可能与围术期用药量的减少、术后疼痛及不良事件的发生率降低有关。

本研究涉及小儿麻醉，相关操作难度大，小儿依从性差，且对其疼痛评估较成人更为困难。局麻药物静脉使用有一定风险，血浆药物效应浓度难以稳定把握。此外，输注利多卡因镇痛的最佳剂量及持续时间尚待进一步探究。总之，围术期静脉输注利多卡因有利于减少丙泊酚等麻醉药物的用量，同时也可减轻术后疼痛、拔管不良反应，减少术后24 h恶心呕吐发生率和住院时间等。