陈伟国，朱萧玲，常 盼，王西辉

1.西安医学院第二附属医院心内科(西安710038)；2.空军军医大学西京医院麻醉科(西安 710032)

2型糖尿病是冠心病的重要危险因素之一，70%的糖尿病患者死于心血管各种并发症，2型糖尿病患者发生冠心病的风险较非糖尿病患者增加2～4倍，且病变更严重、更广泛，预后更差，发病年龄更早[1-2]。2型糖尿病患者如何延缓冠脉病变的进展一直是研究的热点，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、病程等是评价血糖控制水平的常用指标。本研究主要探讨血糖控制水平的各项指标与冠脉狭窄程度的相关性，试图为冠心病合并2型糖尿病患者的临床治疗提供新的思路。

资料与方法

1 一般资料 本研究以2016年12月至2018年12月期间入住我院心血管内科的188例冠心病合并2型糖尿病患者为研究对象，年龄最小者41岁，最大者75岁，平均年龄(64.6±10.2)岁。其中男性103例(54.8%)，平均年龄(62.1±10.9)岁，女性85例(45.2%)，平均年龄(67.7±8.3)岁。合并高血压病者123例(65.4%)，陈旧心梗26例(13.8%)，既往PCI术者29例(15.4%)。所有入选的研究对象均符合下列诊断标准：①1979年WHO关于冠心病诊断标准,确诊为冠心病;②2017年《中国糖尿病防治指南》中公布的2型糖尿病的诊断标准[3];③严重肝肾功不全及其他影响血糖水平的疾病。

2 检查方法

2.1 生化指标检测：所有患者于入院当天指尖末梢血测随机血糖，次日清晨采集血样测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血肌酐、晨起空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白。试验中涉及多种生化指标的检测及录入，因此在检测及指标录入过程中保证生化指标的可靠性及稳定性至关重要，在检测过程中应采用同批次试剂、同一台仪器进行检测；数据录入过程中采用EPIDATE数据管理软件，并由两位试验人员依次录入管理，防止人为因素致试验误差。

2.2 冠脉造影监测：经患者及家属同意后采用Judikns法行冠脉造影检查，常规多角度轴位投照体位显示左右冠状动脉情况，一般采用五个常规位：右前斜位、左前斜位、头位、脚位、侧位，角度因个体差异可以适当调整。病变血管的狭窄程度由两位有经验的介入医生共同判断，冠脉狭窄程度采用定量Gensini评分的方法进行记录。Gensini评分是按病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉四支，对每支血管病变程度进行定量评分：狭窄1%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分；不同节段冠状动脉病变乘以相应的权重：左冠状脉主干病变×5；左冠状动脉前降支或回旋支近段×2.5，左冠状动脉前降支中段×1.5；左冠状脉前降支远段×1.0；左冠状动脉回旋支中、远段×1.0；右冠状动脉×1.0；小分支×1.0，每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位的评分,每例患者的积分为所有病变积分的总和[4]。

3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。服从正态分布或近似正态分布的计量资料以平均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以四分位数进行描述。计数资料及等级资料以百分比进行描述。对计量资料进行正态性和方差齐性检验，符合正态性分布和方差齐性的多样本均数之间比较采用单因素方差分析，其两两比较采用LSD检验。非正态分布的计量资料采用非参数检验中的秩和检验(Kruskal-Wallis检验)。计数资料采用χ2检验，两变量相关性分析用Pearson相关性检验。采用多元线性回归分析方法，比较血糖控制指标与Gensini评分之间的相关性及血糖控制指标的各因素之间对冠脉狭窄严重程度的作用大小。

结 果

1 冠脉狭窄程度与各危险因素的相关性分析 相关临床指标与Gensini评分的双变量线相关分析显示年龄(r=0.185，P=0.009)、糖尿病病程(r=0.362，P<0.001)、糖化血红蛋白(r=0.272，P<0.001)与Gensini评分呈正相关。高密度脂蛋白胆固醇(r=0.237，P=0.001)与Gensini评分呈负相关。Gensini评分与其他指标无明显相关性见表1。以Gensini评分为因变量，糖尿病病程、糖化血红蛋白等冠心病危险因素为自变量行多元线性回归分析，结果显示糖尿病病程、糖化血红蛋白的升高和Gensini评分的升高存在剂量-反应关系，在校正冠心病相关危险因素后，糖尿病病程、糖化血红蛋白均进入回归方程，Gensini评分随着糖尿病病程、糖化血红蛋白的升高而升高见表 2。

表1 相关临床指标与Gensini评分的相关性

2 按照糖化血红蛋白7.5%分为两组后的一般情况及临床特征 糖化血红蛋白按7.5%分为两组；HbA1c≤7.5%(50例)和HbA1c>7.5%(138例)。HbA1c>7.5%组的Gensini评分明显高于HbA1c≤7.5%组(P<0.001)。两组间的性别、体重指数、饮酒、血压、血脂、降糖药使用情况等指标比较无统计学差异(P>0.05)。见表 3。

表2 Gensini评分与糖尿病病程、糖化血红蛋白的相关性

注：模型1：未校正；模型2：校正年龄、性别、体重指数；模型3：校正年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压病史；模型4：校正年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压病史、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇

3 按照糖尿病病程三分位后的一般情况及临床特征 按照糖尿病病程三分位后分为病程≤5年(65例)、5年<病程<10年(60例)和病程≥10年三组(63例)。分析显示：随着糖尿病病程的增加，年龄、三支病变的比例、糖化血红蛋白、Gensini评分是逐渐增加的(P<0.001)，单支病变和双支病变的比例是逐渐降低的(P<0.05)。三组间的性别、体重指数、吸烟、饮酒、血压、血脂、降糖药使用情况等指标无统计学差异(P>0.05)。见表 4。

表3 糖化血红蛋白按7.5%分组后一般临床特征

表4 按照糖尿病病程三分位后的一般临床特征

讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉狭窄或阻塞致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠脉功能性改变(即冠脉痉挛)一起统称为冠心病。《我国心血管病报告2017》显示[1]：中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿,其中冠心病1100万,心力衰竭450万,高血压2.45亿;心血管病死亡率居首位,高于肿瘤及其他疾病。随着人们逐渐对糖尿病在冠心病发病中作用的重视，多项研究显示：糖尿病患者发生心血管疾病的风险明显高于不合并糖尿病患者，且病变更严重、更广泛，发病年龄更早，预后更差[5]。2型糖尿病及其血管并发症发生发展的重要始动和关键因素是内皮细胞功能紊乱，而糖尿病患者长期伴随着糖毒性、脂毒性，高血压又可以使内皮细胞功能损害进一步加重，几种危险因素相互作用造成了2型糖尿病大血管并发症的发生[6]。目前尚不明确糖尿病对冠状动脉损伤的具体机制，普遍的观点包括以下几个方面：慢性持续的高血糖、胰岛素抵抗以及血脂紊乱。这些因素使多种类型的细胞功能发生了改变，包括平滑肌细胞、内皮细胞，最终导致了动脉血管的损伤，形成动脉粥样硬化[7]。

本研究显示，年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白是冠心病合并2型糖尿病患者冠脉狭窄程度的影响因素，进一步行多元线性回归分析后糖尿病病程、糖化血红蛋白与Gensini评分存在剂量-反应关系，在校正冠心病其他相关危险因素后，这种剂量-反应关系仍然存在，进一步按HbA1c分为>7.5%组和≤7.5%组进行比较后，糖化血红蛋白较高组患者的冠脉三支病变、Gensini评分明显高于糖化血红蛋白较低组，提示血糖控制不佳、HbA1c>7.5%的冠心病合并2型糖尿病患者冠脉狭窄的严重程度明显增加。有文献报道称,糖化血红蛋白参与了血管损伤的过程,冠心病血管病变的严重程度不仅与糖化血红蛋白水平具有显著相关性[8]，HbA1c≥7.5%将会显著增加老年冠心病合并2型糖尿病患者的全因死亡风险[9]。究其原因可能为血糖长期控制不佳者易合并脂代谢紊乱、血小板功能亢进、凝血功能异常、血管慢性炎症等,进而导致冠状动脉病变较严重且多为复杂病变[10]。本研究按照糖尿病病程三分位后(病程≤5年，5年<病程<10年，病程≥10年)，分析显示，随着糖尿病病程的增加冠心病单支病变、双支病变、三支病变数量均增加，Gensini评分增高,提示随着糖尿病病程的延长，患者的受累冠脉数增多且病变程度更加严重，这与既往国外研究相一致[11]。其原因可能为很多糖尿病患者由于早期症状不典型，没有定期检测血糖，部分糖尿病患者由于认识

不足,认为只要没有特别不适,就不需特殊治疗,因此长期血糖控制不达标,而持续的高血糖状态可诱导线粒体产生过多的超氧阴离子,从而促进或激活糖氧化、脂肪氧化、体内糖基化蛋白质的氧化、细胞浆内醛糖还原反应及前列腺素的合成等,以上均可导致体内氧自由基增多,而氧自由基极易与一氧化氮反应,使之在瞬间灭活,从而影响血管内皮舒张功能，导致冠状动脉粥样硬化。

综上，糖尿病病程及糖化血红蛋白是冠心病合并2型糖尿病患者冠脉狭窄的重要影响因素，因此冠心病患者应定期检测血糖，及时筛查糖尿病，重视血糖管理，对于预防冠心病冠脉狭窄的进展具有重要意义。