宫腔粘连宫腔镜征象与中医证素相关性研究

2020-04-29刘倩陈雪鲤黄思萍吴冬梅

中国中医药信息杂志 2020年1期

刘倩　陈雪鲤　黄思萍　吴冬梅

摘要：目的探討宫腔粘连（IUA）宫腔局部征象与中医证素的相关性。方法选择2016年9月-2019年2月福建中医药大学附属第二人民医院妇科住院IUA患者，观察宫腔镜下宫腔微观征象，采用证素辨证分析IUA患者证素分布特点，研究IUA宫腔局部征象与中医证素的关系。结果 164例IUA患者病位证素按频数高低依次为胞宫、肾、脾、肝、胃，病性证素按频数高低依次为血瘀、气滞、气虚、阳虚、血虚、阴虚、痰、热、湿、动血、寒。IUA子宫内膜不同颜色、子宫内膜血管不同颜色与形态患者的证素分布差异有统计学意义（P<0.05）。在宫腔粘连程度不同分级上，肝、脾、肾、血瘀、气滞、气虚、阳虚、血虚、阴虚证素分布比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论宫腔镜下子宫内膜颜色、子宫内膜血管颜色及形态、粘连程度等局部征象与中医证素有关，可为IUA局部望诊提供依据。

关键词：宫腔粘连;宫腔镜;宫腔征象;中医证素

中图分类号：R271.913.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）01-0019-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201906196

Study on Correlation Between Signs of Uterine Cavity under Hysteroscopy and TCM Syndrome Elements in Intrauterine Adhesion

LIU Qian¹， CHEN Xueli²， HUANG Siping²， WU Dongmei¹

1. The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China; 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

Abstract： Objective To explore the correlation between signs of uterine cavity and TCM syndrome elements in intrauterine adhesion （IUA）. Methods IUA patients in gynecology department of the Second Peoples Hospital affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from September 2016 to February 2019 were selected. The microscopic signs of uterine cavity under hysteroscopy were observed， and the distribution characteristics of TCM syndrome elements in IUA patients were analyzed by using syndrome element differentiation， so as to study the correlation between local signs of uterine cavity of IUA and TCM syndrome elements. Results Distribution feature of TCM syndrome elements of disease location among 164 IUA patients with frequency in descending order was： uterus， kidney， spleen， liver， and stomach. Distribution features of syndrome elements of disease nature of IUA with frequency in descending order was： blood stasis， qi stagnation， qi deficiency， yang deficiency， blood deficiency， yin deficiency， phlegm， heat， dampness， bleeding， and cold. There was statistical significance in distribution of syndrome elements in different endometrial color， endometrial blood vessel color and morphological （P<0.05）. In different degrees of adhesion， there was statistical significance in distribution of syndrome elements of liver， spleen， kidney， blood stasis， qi stagnation， qi deficiency， yang deficiency， blood deficiency and yin deficiency （P<0.05）. Conclusion The color of endometrium， the color and shape of endometrial blood vessels， the degree of adhesion under hysteroscopy are related to TCM syndrome elements， which can be used as the local observation data of IUA.

Keywords： intrauterine adhesion; hysteroscopy; signs of uterine cavity; TCM syndrome elements

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是因宫腔操作、感染等因素引起子宫内膜基底层损伤，引起子宫壁间相互粘连^[1]，可导致闭经或月经量少、周期性下腹痛、继发不孕、自然流产、复发性流产、胎盘植入等，严重影响育龄期妇女生育力与妊娠结局。有研究显示，以宫腔镜作为检查手段时，17.0%～21.2%人工流产术后患者发现不同程度IUA^[2-3]。随着各类宫腔操作的增加及宫腔镜的普及，IUA的发病率及诊断率逐年上升^[4]。大量临床研究表明，中药内服、外敷、保留灌肠、中药周期疗法等均可有效预防IUA，减少复发，改善生育结局^[5-7]。部分IUA患者全身症状和体征不明显或缺乏，若仍按传统四诊采集辨证资料，可能会无证可辨。本研究通过观察宫腔内部微观征象，运用证素辨证，探究IUA患者宫腔局部征象与中医证素的相关性，以期将宫腔微观征象纳入中医辨证资料提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月-2019年2月福建中医药大学附属第二人民医院妇科住院IUA患者164例。年龄18～45岁，平均（32.07±2.00）岁，其中126例（76.83%）刮宫次数≥1次，轻度粘连68例（41.46%），中度粘连77例（46.95%），重度粘连19例（11.59%）。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审查批准（2017-KL008-02）。

1.2 西医诊断标准

宫腔镜为诊断IUA的金标准，根据《宫腔镜学及图谱》^[8]、《中华妇产科学》^[9]制定IUA诊断标准。宫腔镜下见膜状粘连带和宫腔内膜间交错相连，或见新形成的纤维组织和平滑肌相连，或瘢痕组织形成的纤维样结缔组织粘连，宫腔部分或全部闭锁。符合上述表现即诊断为宫腔粘连。

1.3 证素辨证标准

参照《证素辨证学》^[10]“证候辨证素量表”，以各辨证要素积分和阈值法确定IUA证素。采集受试者四诊信息，根据表中各证候对应各证素的诊断贡献度（以权值计量），各证候分为轻、中、重度，以中等程度证候的计量权值为基准，重度则权值乘以1.5，轻度则权值乘以0.7。将每一证候属于各辨证要素的贡献度相加，取100为通用阈值，所得贡献度之和≥100时，该证素诊断成立。

1.4 纳入标准

①符合上述IUA诊断标准;②年龄18～45岁;③患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①伴先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、甲状腺疾病等内分泌代谢疾病者;②服用他莫昔芬或雌孕激素>3个月者;③患生殖系统恶性肿瘤者;④合并呼吸、消化、循环、神经、血液系统的严重疾病者。

1.6 宫腔镜下宫腔征象观察表制定

在文献调查及专家咨询基础上，参考《中医诊断学》^[11]望诊及宫腔粘连March分类方法^[12]、宫腔粘连临床诊疗中国专家共识^[4]，制定“宫腔镜下宫腔征象观察表”。该量表包括：子宫内膜颜色（苍白、淡粉、鲜红）、厚度（≥7 mm为厚、厚薄不均、≤3 mm为薄）、血管颜色（淡粉、黯红）与形态（细小点状、粗大网状），宫腔粘连范围（<1/4、1/4～3/4、>3/4）、粘连性质（膜性、肌性、纤维性）、粘连程度（0～8分为轻度、9～18分为中度、19～28分为重度）。由同一位妇科高年资主治医师进行宫腔镜检查，并规范填写“宫腔镜下宫腔征象观察表”^[4]。由经过统一培训的调查员进行现场调查，按统一标准全面、准确地采集中医四诊信息。

1.7 统计学方法

将四诊资料录入福建中医药大学中医证研究基地的“中医健康状态辨识系统”，计算证素积分，得出证素诊断。采用Excel2017建立数据库，SPSS20.0进行分析。计数资料以频数、百分数表示，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，等级变量资料采用Kruskal Wallis检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证素分布特点

由于部分患者存在多个证素，故证素频数总和大于病例数。164例IUA患者病位证素频数分布以胞宫最高，共118例（71.95%），之后依次为肾、脾、肝、胃;病性证素频数分布以血瘀最高，共104例（63.41%），之后依次为气滞、气虚、阳虚、血虚、阴虚、痰、热、湿、动血、寒。详见表1、表2。

2.2 宫腔微观征象与证素相关性

IUA病变位于子宫腔，属胞宫病变，故不再分析宫腔各征象与胞宫证素关系。

2.2.1 子宫内膜颜色、厚度、血管颜色及形态与证素相关性

不同子宫内膜颜色的IUA患者病位证素、病性证素分布差异有统计学意义（P<0.05），病位证素及病性证素在子宫内膜血管颜色、形态分布差异有统计学意义（P<0.01），但子宫内膜不同厚度患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3、表4。

2.2.2 宫腔粘连性质、范围、程度与证素的相关性

IUA病位證素、病性证素的分布在不同粘连性质、范围上比较差异无统计学意义（P>0.05）。肝、脾、肾、血瘀、气滞、气虚、阳虚、血虚、阴虚证素的分布在IUA粘连程度不同分级比较差异有统计学意义（P<0.05），但湿、痰、热、动血证素分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表5、表6。

3 讨论

IUA发生于“女子胞”，又以“行月经、种子育胎”功能失常为主要表现，属胞宫病变范畴。IUA发生后，胞宫局部病理变化比全身症状出现更早，也能更准确、客观地反映病变实质。有学者研究了因体外受精-胚胎移植失败而行宫腔镜的767例IUA患者，其中40.8%无临床症状及影像学异常^[13]。这些患者无特异临床表征，但借助现代宫腔镜技术观察宫腔内部，可清晰展现宫腔病变细微征象，延伸了望诊范围。

现今医家对IUA中医病机认识不一，辨证方法多样^[14-17]。证素辨证以证素为核心，任何一个“证”都可用病位要素与病性要素描述，能执简驭繁地把握复杂、动态的“证”，使辨证更加全面、客观。本研究显示，IUA最常见的病位为胞宫，其次为肾、脾、肝，胃最少见;在病性证素分布中，血瘀在不同程度IUA出现频率均为最高，气滞、气虚、阳虚、血虚也较常见。说明IUA的病位以胞宫为主，涉及肾、脾、肝，基本病理改变为血瘀，与文献报道一致^[18]。

本研究显示，IUA患者宫腔镜下局部征象与中医证素之间存在一定关联。子宫内膜颜色为苍白者，证素分布以肾、血瘀多见;子宫内膜颜色淡粉者，以脾、血瘀证素多见;子宫内膜颜色鲜红，以肝、热证素常见;子宫内膜血管颜色淡粉，以脾、气虚证素多见;子宫内膜血管颜色黯红，以肝、血瘀证素多见;子宫内膜血管形态细小点状，以脾、气虚证素多见;子宫内膜血管粗大网状，以肝、气滞证素多见。除胞宫证素外，轻度IUA中多见肝、血瘀、气滞证素，中度IUA以脾、气虚、血瘀分布较多，重度IUA以肾、气滞、血瘀分布最多。

IUA患者或因刮宫金刃损伤胞宫血络，离經之血成瘀，或因气虚、阳虚、寒凝、热灼、痰湿而致血行不畅，阻塞脉道，瘀血滞留胞宫，新血不生，久之气血两虚，无以濡养胞宫。且肾通过胞络、冲任二脉与胞宫相连，堕胎损伤胞宫气血，致肾之元气精血耗伤，冲任乏源，胞宫失养，故子宫内膜颜色苍白。脾虚气弱，健运失常，气血生化不足，冲任亏虚，胞宫濡养不足，故子宫内膜色淡;脉道不充，故见血管颜色淡粉，形态细小点状。肝气郁结，郁久化热，热盛则气血运行滑利，故见子宫内膜色鲜红，与“赤色主热病”相符。肝郁气滞，血行不畅，脉络瘀阻，故子宫内膜血管颜色黯红，血管形态呈粗大网状。

随着IUA程度加重，其中医病机与证型演变具有一定规律。轻度者多见肝郁气滞、气滞血瘀证;中度者多见脾气虚、气虚血瘀证;重度者多见肾虚血瘀、气滞血瘀证。本研究中，粘连性质、粘连范围、子宫内膜厚度与证素未发现相关性，但粘连程度分级与肝、脾、肾、血瘀、气滞、气虚、阳虚、血虚、阴虚证素有关。原因考虑为前三者是IUA分级评价指标中的一部分，不能代表IUA总体分级情况。中医证素根据证候辨识病变本质，具有整体观特性和概括性，单个宫腔微观征象只能从一个侧面反映部分问题，提示应在中医理论指导下同时观察多个微观指标，综合判断中医证的实质。

综上所述，宫腔镜下子宫内膜颜色、内膜血管颜色与形态、粘连程度等微观征象与中医证素存在一定关联，可作为IUA的局部望诊资料，并为无证可辨的患者提供辨证依据。

参考文献：

[1] MARCH C M. Asherman's syndrome[J]. Semin Reprod Med，2011，29（2）：83-94.

[2] HOOKER A， FRAENK D， BR?LMANN H， et al. Prevalence of intrauterine adhesions after termination of pregnancy：a systematic review[J]. Eur J Contracept Reprod Health Care，2016， 21（4）：329-335.

[3] XIAOLIANG MO， GUIRONG QIN， ZHOULIN ZHOU， et al. Assessment of risk factors of intrauterine adhesions in patients with induced abortion and the curative effect of hysteroscopic surgery[J]. J Invest Surg，2017（2017）：1-5.

[4] 中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.

[5] 刘程，邓阿黎.宫腔粘连的诊治进展[J].世界最新医学信息文摘， 2017，17（68）：43-44，56.

[6] 汪凤仪，卢苏.宫腔粘连的中医治疗及现代研究进展[J].中医药导报， 2016，22（14）：116-119.

[7] 杜杉珊，赵宏利.宫腔粘连中医研究进展[J].山西中医学院学报， 2016，17（1）：69-71.

[8] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].3版.郑州：河南科学技术出版社，2016：189-192.

[9] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：2406.

[10] 朱文锋.证素辨证学[M].北京：人民卫生出版社，2008：127-199.

[11] 李灿东.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2016：42-54.

[12] MARCH C M， ISRAEL R， MARCH A D. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions[J]. Am J Obstet Gynecol，1978，130（6）：653- 657.

[13] 吳琼蔚，谢晖亮，马成斌，等.宫腔粘连767例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30（5）：354-357.

[14] 陈星蓓，杨华娣.裘氏妇科治疗宫腔粘连临床经验浅析[J].浙江中医杂志，2019，54（3）：192.

[15] 陆岩，林洁.尤昭玲对宫腔粘连引起月经量少的诊疗经验[J].湖北中医杂志，2019，41（3）：21-23.