周瑾　曲苗　王静　庄颖梅

摘要：膀胱过度活动症是泌尿系的常见疾病，目前尚无理想的治疗方案。本文基于肝与雌激素相互关系论治膀胱过度活动症，从中医基础理论、膀胱过度活动症的病因病机、膀胱过度活动症与雌激素的关系、肝郁与雌激素的联系等方面进行阐述，为从肝郁-雌激素角度论治膀胱过度活动症提供依据。

关键词：膀胱过度活动症;肝;雌激素;水液代谢;焦虑;疏肝解郁

中图分类号：R272.969.4    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0006-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201809020

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Discussion on Overactive Bladder Based on the Relationship Between Liver and Estrogen

ZHOU Jin¹， QU Miao²， WANG Jing³， ZHUANG Yingmei⁴

1. Guangdong Province Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Foshan 528200， China; 2. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China; 3. Heilongjiang Academy of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150000， China;4. Heilongjiang Sheng Fang Yuan Chinese Medicine Museum， Harbin 150040， China

Abstract： Overactive bladder （OAB） is a common disease in urinary system， and there is no ideal treatment at present. Based on the relationship between liver and estrogen to treat overactive bladder， this article expounded from TCM basic theories， the etiology and pathogenesis of OAB， the relationship between OAB and estrogen， the relationship between liver stagnation and estrogen， with the purpose to provide a basis for treating OAB from liver stagnation and estrogen.

Keywords： overactive bladder; liver; estrogen; metabolism of body fluid; anxiety; soothing liver-qi stagnation

膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是一组以尿急症状为特征的综合征（在排除感染及其他病理改变的前提下），常伴有尿频和夜尿多，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿动力学表现为逼尿肌过度活动或其他尿道-膀胱功能障碍，目前西医尚无有效治疗方法。中医认为，肝疏泄失司，则膀胱开阖失度，故肝与OAB密切相关。有研究表明，雌激素水平低下会导致OAB^[1]，而疏肝方药可提升患者体内雌激素水平^[2]。据此，笔者基于肝郁-雌激素-OAB相关性，探讨OAB从肝论治，为中医临床相关治疗提供思路。

1  中医对膀胱过度活动症的认识

中医典籍无“膀胱过度活动症”病名，根据其尿频、尿急、夜尿多等症状特点，可归属中医学“淋证”

“遗溺”范畴。《中藏经·论诸淋及小便不利》提出“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”，皆可致淋。从五脏方面而言，与肝、心、脾、肺、肾均有关系，而以肾为主;在六腑方面，与膀胱、三焦有关系，以膀胱为主。《素问·骨空论篇》谓“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝;其女子不孕，癃痔遗溺嗌干”，《奇效良方·遺溺失禁门（附录）》“膀胱不禁为遗溺”，《灵枢·经脉》“是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃”。

2  肝与膀胱过度活动症关系

肝为刚脏，体阴而用阳，其性主升主动，主疏泄，具有调畅气机、调节水液代谢之功。肝主疏泄，调畅全身气机，为三焦气枢;气能运化津液，推动水液运行，三焦通利，水液输布排泄正常。肝还可协助其他脏腑调节水液，如助肺通调水道，推动脾运化水湿，加强肾之气化，使肝升肺降，土得木达。若肝失疏泄，水液代谢失衡，易致小便不利等。《吴鞠通医案·胁痛》有“肝失疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职……小便仅通而短赤特甚”，肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生。《读医随笔》“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，说明全身脏腑功能正常发挥离不开肝主疏泄的作用，肝疏泄失职，气机不畅，气血失调，经络壅塞，可导致各类疾病的发生。

肝在体合筋，前阴为宗筋所聚，膀胱通过“筋”与肝联系。《素问·痿论篇》有“肝主身之筋膜”，筋膜是联络关节、肌肉、专司运动的组织，也包括具有收缩功能的肌肉和传导作用的组织。而OAB发病机制就包括膀胱逼尿肌不稳定，尿道及盆底肌功能异常。肝主藏血，筋膜有赖肝血濡养以维持正常生理功能。女子以肝为先天，故其为病多可从肝立论。若肝血不足，不能养筋，虚风内动，可见肌肉震颤、收缩异常。肝血不足，则无法修复损伤组织、促进新细胞生长，可致膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能紊乱;且肝血不足，心脉失养，心神不安，可导致情志疾病。若长期肝火旺盛，肝伤则血伤，血伤则膀胱之机窍失于濡润，膀胱气化不利而发为淋证。

肝肾乙癸同源，为子母之脏，肝能“为肾行气”，主疏泄，肾主闭藏，二者协调，则藏泄有度，水气不病。肝肾同源，肾主水，司二阴，《医学求是》概括为“肾主二便，其职在肝”，故肝有助肾主持小便之功。肝气畅达，则膀胱开阖有度;肝失疏泄，则膀胱失约，发为淋证。肝足厥阴之脉“循股阴……过阴器，抵小腹”，循行路径经过膀胱，若外邪直中厥阴或经由他经传变而来，阻遏气机，导致经脉壅滞，可引起所络之膀胱开阖不利。《黄帝内经灵枢集注》有“肝气盛而热，故遗溺也”，《证治准绳》“盖肝主小便，因热甚而自遗也”，《明医杂著》明确提出“肝主小便”，《赤水玄珠》“肝主小便，使毒邪从小便中出”，《三因极一病证方论》“气淋，多因五内郁结，气不得舒，阴滞于阳而致壅滞，小腹胀满，便溺不通”，《馤塘医话》“肝为五脏之长而属木……约略数之，则有胸腹胀满……小便淋闭”等，由这些论述可以得出，尿频、尿急及急迫性尿失禁不仅责之于肾，亦当推求于肝。可见，OAB与肝密切相关。

肝为刚脏，喜调达而恶抑郁，其性刚强躁急，与情绪变化关系紧密。临床上，OAB女性患者除泌尿道症状，大多有不同程度焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观等情绪改变，易对治疗丧失信心。而人处在消极情绪中，血液中自然杀伤细胞活性下降，淋巴细胞增殖减慢，白细胞和抗体数量改变，导致免疫功能减退，从而进一步加重功能性或器质性病变^[3-4];结合生理特性，女性平素多思多虑，所愿不遂，抑郁伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，枢机不利，气滞则水停，影响膀胱之开阖。总之，女性OAB患者从肝论治理论依据充分，并得到相关临床研究支持。周瑞兰^[5]运用滋肾疏肝法治疗绝经期后女性OAB，结果显示在缓解尿频、尿急、夜尿、尿失禁等排尿症状，以及改善下尿路症状和生活质量方面，疏肝滋肾法优于酒石酸托特罗定片，且时效性更强、不良反应小，具有较稳定和持久的治疗效果;张磊用逍遥散加减治疗女性OAB，临床疗效显著^[6];庄天衢等^[7]用沉香散加减治疗57例OAB也取得较好疗效。

3  雌激素与膀胱过度活动症关系

OAB发病机制是多方面的，目前公认有以下4种可能：逼尿肌不稳定，膀胱感觉过敏，尿道及盆底肌功能异常，其他（如精神行为异常，激素代谢失调等）。雌激素受体（ER）除存在于阴道及盆底肌肉组织外，女性鳞状上皮化生的膀胱三角区及尿道黏膜上皮的细胞膜上或细胞核内也有广泛表达。另外，雌激素水平与膀胱稳定性有关，雌激素水平下降可引起尿道和膀胱上皮萎缩性改变，损害尿道最佳结合状态，并可能导致尿频、尿失禁等^[8-9]。

据来自北美的流行病学研究报道，在年龄超过65岁的女性中，OAB患病率高达30.9%，女性OAB的发病率与年龄呈正相关，来自欧洲的研究数据也证实了这一结论，临床上大部分女性OAB患者处于围绝经期或绝经后^[10]。调查发现，雌激素缺乏是女性发生下尿路症状的病因之一，约70%女性尿失禁发生于月经末期;另外雌二醇水平急剧下降导致女性尿失禁发生率明显高于储尿期及排尿期症状^[11]。因此，全身或局部雌激素疗法在治疗下尿路症状中具有重要的意义。

采用联合雌激素方案治疗OAB，可明显改善患者尿频及急迫性尿失禁。相关Meta分析显示，予17β雌二醇阴道片可有效治疗OAB，尤其明显改善尿急症状^[12];阴道内局部应用雌激素后，尿频、尿急、压力性尿失禁的症状较前明显改善^[13]。有报道对1612例OAB患者应用17β雌二醇阴道片后，膀胱最大容积的尿流动力学参数及强烈排尿意愿都得到改善^[14]。Cardozo等^[15]Meta分析发现，雌激素治疗尿失禁、尿频、夜尿增多症状优于安慰剂，尤其阴道雌激素片剂治疗尿频效果明显优于安慰剂。总之，外源性雌激素疗法能有效治疗OAB。

综上所述，因膀胱组织中有ER，雌激素可影响膀胱逼尿肌或尿道括约肌收缩，导致尿频、尿急及夜尿多等，而绝经后女性OAB发病率明显升高主要是体内雌激素水平明显下降所致。据此，从调整患者体内雌激素水平或ER活性治疗OAB具有可行性，且已取得广泛共识。

4  肝郁与雌激素关系

一项关于围绝经期综合征肝郁病理特征及生物学机制的研究，通过检测干预前后大鼠外周和中枢海马的雌激素、ER、神经递质变化发现，中藥对围绝经期患者症状的改善是通过上调靶器官ER的表达而提高体内雌激素的生物学效应，并非通过提升雌激素含量而实现^[16]。研究表明，经不同方法诱导的雌性肝郁模型大鼠均存在不同程度垂体-卵巢轴失调及生殖激素分泌紊乱，并伴有催乳素及雌激素的异常变化，提示中医肝郁证涉及女性生殖内分泌异常变化^[17]，生殖内分泌及神经内分泌失调是女性抑郁症与中医女性肝郁证的共同病理生理学基础^[18]。

研究表明，围绝经期女性雌激素分泌减少可能是导致抑郁和焦虑症状的风险因素，这与雌激素水平降低可能影响前额叶、海马等区域的认知功能和情绪功能而引发情绪障碍有关，或因雌激素导致单胺氧化酶活性降低，减少5-羟色胺（5-HT）分解，而5-HT具有调节情绪作用^[18]。另外，雌激素通过阻断单胺氧化酶，促进5-HT能神经传导，使神经递质释放量增加，起到抵抗情绪波动的作用^[19]。

基于上述研究结果，可知肝郁证会扰乱体内性激素分泌，使体内雌激素水平相对下降;而雌激素分泌减少会影响5-HT能神经传导，更易出现狂躁焦虑等情绪。

5  小结

目前，现代医学将行为疗法作为OAB一线治疗方案，包括膀胱训练及盆底肌训练、液体摄入管理，但需患者投入大量时间和精力，对患者依从性要求较高;二线治疗方案为抗胆碱能药物，但易引起口干、便秘、干眼症、视物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反应^[20]。2012年美国泌尿外科学会OAB指南明确提出，医师应仔细评估治疗方案的可能获益及潜在风险和不良反应，努力在疗效与安全性之间最大化患者的获益，提高患者生活质量^[21]。因此，寻找一种安全便捷方法改善OAB具有现实临床意义。

临床上，肝气郁结患者体内雌激素水平或ER活性下降会导致OAB，临床已证实补充雌激素可治疗OAB。据此，笔者建议可从肝郁-雌激素角度论治OAB，疏肝解郁法既能提升体内雌激素水平，改善激素失调，达到治疗OAB的目的，又能改善患者情绪障碍，提高其生活质量，不失为一种理想的治疗方案。

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（收稿日期：2018-09-04）

（修回日期：2019-08-26;编辑：梅智胜）

基金项目：黑龙江省中医药管理局项目（ZHY18-075）

通讯作者：曲苗，E-mail：1720139461@qq.com