谢宁 蔡映云 叶晓芬

摘 要 1例因患者自创吸入剂用药方法以增加吸入剂用药次数而导致气道病反复急性发作的病例，患者长期不规范使用吸入装置，致慢性阻塞性肺疾病合并哮喘反复急性发作而入院。临床药师发挥其药剂学知识的优势，从多个角度与患者及其家属反复地沟通，找到了患者疾病反复发作的原因是由于患者使用吸入剂时，拆除装置，将剩余药粉装入小瓶再吸入从而增加吸药次数，但他不知道这样做会影响药物治疗效果。通过临床药师与患者的沟通，最终患者接受了药师的建议，提高了吸入装置使用的依从性，并获得满意的疗效。

关键词 慢性阻塞性肺病 哮喘 吸入装置 吸入方法 依从性

中图分类号：R452； R563 文獻标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）01-0062-03

A case analysis of recurrent acute exacerbations in airway disease with improper application method

XIE Ning1*， CAI Yingyun2， YE Xiaofen2**

（1. Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT This is a case of recurrent acute exacerbations of airway disease due to an irregular inhalation medication by himself. The patient suffering chronic obstructive pulmonary disease and asthma attacks was admitted to our hospital because of long-term irregular use of inhalation device. Clinical pharmacist took the advantages of pharmacology knowledge and repeatedly communicated with the patient and his family from multiple perspectives to find the cause of the recurrence. The reason was that he removed the device and filled remaining powder into a vial to increase the drug-inhaling times， however， he did not know doing so would influence the drug efficacy. The clinical pharmacist effectively communicated with the patient and finally his advice was accepted by the patient， and then the compliance of the inhalation device was improved， and satisfactory results were achieved.

KEy WORDS COPD； asthma； inhalation device； inhalation method； compliance

1 病史摘要

患者，男性，68岁。因“反复咳嗽咳痰伴气促4年，再发伴加重1周”入院，患者4年多前来反复出现咳嗽咳痰伴气促，痰黄脓，冬春季节好发，平地行走100 m即感气促不适，且间断出现双下肢水肿，诊断为慢性阻塞性肺疾病。近1周来无明显诱因上述症状再发，且较前加重，痰黄脓，不易咳出，稍活动即刻胸闷气促，伴双下肢水肿，且无法平卧，自行服用强的松15 mg qd，连续服用4 d，症状无缓解，于3 d前至当地医院就诊。门诊予对症处理，症状无明显缓解。遂转住院治疗。患者发病以来，无胸痛、咯血，无寒颤高热，食欲减退，睡眠欠佳，大小便无异常。

1）患者自2012年以来的药物治疗史 2012-02开始使用异丙托溴铵气雾剂（40 mg，吸入，qid）+茶碱缓释片（0.1 g，po，bid）；2012-06开始使用沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂（50/250 mg，吸入，bid）+异丙托溴铵气雾剂（40 mg，吸入，qid）+茶碱缓释片（0.1 g，po，bid）；2013-03开始使用沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂（50/250 mg，吸入，bid）+ 噻托溴铵粉吸入剂（18 mg，吸入，qd）；2015-03开始使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320/9 mg， 吸入， bid）+噻托溴铵粉吸入剂（18 mg，吸入，qd）；2012—2015年期间患者病情较稳定，未出现明显急性加重情况，一般门诊随访为主。2016-02—2017-02间，患者共出现4次急性加重，2次入住急诊住院，2次入住呼吸监护室住院，肺动脉压力从32 mmHg上升至56 mmHg。患者诉最近一年活动能力下降，经常需要家庭氧疗。

2）体格检查 体温（T）36.2 ℃，脉搏（P）112次/min，呼吸（R）32次/min，血压（BP）180/100 mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸急促，端坐呼吸，查体合作。颈软，甲状腺未及肿大。胸廓畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音低、可闻及少量干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率112次/min，律齐，双下肢水肿。

3）入院实验室检查 血常规：白细胞计数（WBC）8.69×109/L，中性粒细胞百分比81.5%。C-反应蛋白1.0 mg/L。胸部X线：符合慢性支气管炎、肺气肿、右下肺大泡可能；动脉血气分析（吸氧3 L/min）：pH 7.36，二氧化碳分压（PaCO2）47.0 mmHg，氧分压（PaO2）94.0 mmHg，氧饱和度（SaO2）97.0%。

4）诊断 慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPD），慢性肺源性心脏病。

5）入院后治疗方案 ①头孢吡肟2 g+ NS 250 ml ivgtt bid；②阿奇霉素0.5 g + 5% GS 500 ml ivgtt qd；③甲潑尼龙40 mg iv q8h；④复方异丙托溴铵溶液2.5 ml +吸入用布地奈德混悬液1 mg射流雾化吸入tid。

临床药师进行药学查房，询问中发现患者使用吸入剂方法正确。但患者自诉每天都需使用沙丁胺醇气雾剂，1支药（100 mg/200吸）一般只能使用1个月左右。可见患者气喘发作是经常性的，哮喘发作并未控制。仔细询问患者吸入药物使用情况，患者自诉其自创一种延长药物使用时间的方法。患者退休前是一名机械研发工程师，精通机械原理。把用完的都保拆开，发现都保储药池剩余较多药粉，觉得扔掉了太浪费，于是将储药池剩余药粉倒至一个小瓶，然后将拆开的都保装置重新安装好。每次吸药前用挖耳勺舀一小勺药粉从都保吸嘴处倒入，再吸入使用。如此操作，剩余的药粉可继续使用15～20 d。

2 分析与建议

2.1 患者近一年病情进展较快，可能的原因是什么？

患者诊断为哮喘合并COPD（asthma-COPD overlap，ACO）[1]已达5年，前几年病情相对稳定。2012年6月开始吸入沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂（50/250 mg，bid），至2015年3月更换为布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320/9 mg，bid）。2016年2月开始第一次急性加重入住我院，之后的一年里4次急性加重，后期则因病情较重需入住呼吸监护室，同时半年里肺动脉压力从32 mmHg上升至56 mmHg。评估病情进展迅速，分析原因有以下几点可能。

1）疾病本身因素 COPD是一种持续发展的疾病，目前的药物治疗及康复治疗只能延缓病情的进展，尚无措施可以阻止肺功能的下降[2]。患者既往哮喘控制不佳，随着病情的发展，气流受限不可逆，为ACO，不排除疾病进展导致反复急性加重。从病史来看，之前并未出现较重的急性加重，无需急诊就诊或住院治疗，病情相对平稳。而最近一年则反复急性加重需住院治疗，2次急诊病房、2次呼吸监护室。不太符合疾病的一般发展规律。询问患者，排除胃食管返流、睡眠呼吸暂停等可引起病情加重的合并症，也并未用过可以导致气喘、咳嗽加重的药物。

2）环境因素 哮喘是由内因（遗传）和外因（环境）共同作用所致，其中环境因素包括吸烟、接触过敏原、空气污染、环境改变等[3]。临床药师通过与患者沟通后，得知患者已戒烟多年，平时无过敏史，不养宠物，长期居住原住所，居住环境整洁，房屋未装修，因此可排除环境改变导致急性加重的因素。

3）用药因素 根据慢性阻塞性肺疾病和哮喘的诊疗方案[3-4]，不论在急性加重期还是在稳定期，吸入剂都是其主要治疗药物。患者对吸入剂的正确使用是控制患者病情，尤其是稳定期病情的关键[5]。

通过沟通，临床药师发现患者存在用药错误。都保装置的结构包括底座（内置干燥剂），定量药盘，刮药板，储药池及双螺旋通道及吸嘴。患者把已用完的都保拆开，将储药池剩余药粉装入小瓶，用挖耳勺舀药粉从吸嘴处倒入继续使用。这样的操作会导致几个问题：①底座内置干燥剂，可以保证药粉颗粒的干燥性。而倒出的药粉在小瓶里没有干燥剂，非常容易受潮。药粉受潮后流动性下降，不利于吸入。② 都保中供吸入的布地奈德/福莫特罗粉粒径为500 mm左右，是以活性药物和乳糖颗粒以聚合物状态存在，每次吸入时药粉在吸气流速的作用下，通过双螺旋通道，可使气流在局部产生湍流，以利于药物颗粒的分散，增加了微颗粒的输出量和吸入肺部的药量[6]。即活性药物和乳糖颗粒解聚，释放3～5 mm粒径的活性药物，被有效地运输到近端或远端气道[7]。而患者将药粉从吸嘴处倒入，可能粘壁而无法到达装置底部，药物不能通过完整的双螺旋通道，无法完成解聚，吸入药物微粒达不到理想直径，吸入效果不佳。③都保每次提供的药物剂量比较准确，而患者用挖耳勺计量，不够准确，可能存在剂量不足。

综上原因，考虑药物使用方法错误是导致反复急性加重、病情进展迅速的主要原因。

2.2 都保装置用完药后，为何还会剩余较多药粉？

都保装置中，定量药盘和刮药板同时确保剂量的准确性。使用时应注意保持装置垂直，在重力的作用下药粉从位于高处的储药池进入下方的定量药盘中，一定的重力作用，可更好地保证药粉下落并填满定量药盘，旋转底座时通过刮药板刮除多余药粉，因此最后装置的储药池中会剩余一部分药粉，是为了保证有一定的重力作用，使得旋转时下落的药粉能填满定量药盘。

3 随访与结果

药师指出患者的错误用药方法，告知其由于用药方法的错误可能是导致最近一年反复急性加重的主要原因，自创方法可以增加吸药次数，看似节约了药费，但是急性发作和住院治疗花费更高，更重要的是降低了生活质量，加剧疾病的进展。让患者明确正确的吸入方法才能保证吸入药物的疗效，患者表示知晓。2017年—2019年多次电话随访，患者一直规范、规律地使用布地奈德/福莫特罗粉吸入剂，不再继续之前的“自创方法”。两年间，患者并无急性加重需住院史，自诉活动耐力有所提高，生活质量改善，无需家庭氧疗。2017年7月，当地医院做肺功能示：FEV1占预计值55%；2019年3月，心脏彩超示：肺动脉压力30 mmHg。

4 总结与体会

气道疾病中，吸入装置的正确使用是影响治疗效果的关键因素[8-10]。本案例中的患者自创一种可以增加信必可都保吸药次数的方法，但这一过程无法保障药物的性状和疗效，因而导致该患者疾病的反复发作。临床药师通过与患者及其家属反复沟通和监护，发现了治疗无效的真正原因，显示了临床药师对于用药问题的敏感性。而且临床药师发挥其药剂学知识的优势，从吸入装置结构、功能、流体动力学的角度详细地向患者解释，使工程师出身的患者心服口服，从而接受了药师的建议，提高了依从性，并获得满意的疗效。吸入剂在呼吸道慢性疾病的治疗中发挥重要作用，临床药师需对患者进行用药教育，使其正确掌握使用方法和注意事项，从而保障药物有效、安全及合理地应用。

参考文献

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[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36（4）： 255-264.

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