翁欢 汪茜 陆肇曾

摘 要 视神经炎是中、青年人群最易罹患的致盲性视神经疾病，我国2014年发布的视神经炎诊断和治疗专家共识将其按病因分为特发性视神经炎、感染性或感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经病和其他无法归类的视神经炎4类，其中常见的特发性视神经炎可再被分为多发性硬化相关性视神经炎（multiple sclerosis-related optic neuritis， MSON）、视神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitis optica-related optic neuritis， NMO-ON）和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎3型。水通道蛋白-4抗体是视神经脊髓炎的标志性抗体，近年来发现视神经脊髓炎谱系疾病中有部分血清水通道蛋白-4抗体阴性患者的血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody， MOG-Ab）阳性。MOG-Ab介导的视神经炎的流行病学、临床特征、预后、影像学表现、生物学标志物和病理学过程与NMO-ON和MS-ON均有所差异，可能成为一种新的特发性视神经炎亚型。

关键词 视神经炎 特发性视神经炎 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体介导的视神经炎

中图分类号：R774.61 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）01-0003-03

The classification and clinical characteristics of optic neuritis

WENG Huan， WANG Xi， LU Zhaozeng*

（Department of Ophthalmology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Optic neuritis is a common blind-causing acute optic neuropathy affecting young and middle-aged people. According to the Chinese Experts Consensus on Diagnosis and Treatment of Optic Neuritis published in 2014， optic neuritis can be divided into four categories based on the etiology： idiopathic optic neuritis， infectious or infection-related optic neuritis， autoimmune optic neuropathy and other optic neuritis that can not be classified. Idiopathic optic neuritis can be subdivided into multiple sclerosis-related optic neuritis （MS-ON）， neuromyelitis optica-related optic neuritis （NMO-ON） and other central nervous system demyelinating diseases-related optic neuritis. Aquaporin-4 antibody （AQP4-Ab） is a marker antibody of neuromyelitis optica. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody （MOG-Ab） was found in patients with neuromyelitis optica spectrum disorders， who were found to be AQP4-Ab seronegative in recent studies. MOG-Ab-mediated optic neuritis， NMO-ON and MS-ON are different in epidemiology， clinical characteristics， prognosis， imaging examination， biomarkers and pathology. MOG-Ab-mediated optic neuritis might be a new subtype of idiopathic optic neuritis.

KEy WORDS optic neuritis； idiopathic optic neuritis； myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-mediated optic neuritis

視神经炎泛指所有视神经的炎症性病变，是中、青年人群最易罹患的致盲性视神经疾病，表现为急性或亚急性视力下降，伴或不伴眼眶痛和眼球转动痛、色觉损害、视野缺损[1-2]。

全球范围内的单眼视神经炎的年发病率为（0.94 ～ 2.18）例/10万人，其中日本的年发病率为1.62例/10万人[3]。荟萃分析表明，视神经炎的春季发病率最高（占 31%），冬季最低（占17%）[4]。视神经炎好发于中、青年人群，多见于20 ～ 50岁人群，平均发病年龄为36岁，>70%的患者为女性[1]。有证据显示，视神经炎在种族和性别分布上有主要见于白人女性的特点，瑞典的男、女性发病率分别为0.59例/10万人和2.28例/10万人[4]，而日本男、女性发病率之比为1∶1.22[3]。我国迄今尚无大规模的视神经炎流行病学调查数据。

以往根据疾病累及部位将视神经炎分为4类[5]——①球后视神经炎：视乳头形态正常；②视乳头炎：出现视乳头水肿；③视神经周围炎：影像学检查显示病变主要累及视神经鞘而不是视神经本身，视乳头可表现为水肿或正常；④视神经网膜炎：出现视乳头水肿并伴黄斑区星芒状渗出。此分类方式直观，但未从病因、发病机制、临床表现等方面对视神经炎加以区别，无法指导对各类视神经炎的针对性治疗。

2014年Toosy等[2]将视神经炎分为典型和非典型视神经炎2类（表1）。典型视神经炎常与多发性硬化相关，多发性硬化相关性视神经炎（multiple sclerosisrelated optic neuritis， MS-ON）主要表现为伴眼球转动痛的亚急性单眼视力下降，病前可有各种前驱因素，患者视力下降多在数小时或数日内发生，早期可伴色觉障碍、对比敏感度下降，表现出多样的局灶性或弥漫性视野缺损、视觉诱发电位潜伏期延长和（或）波幅降低，部分患者的视力模糊会在运动和热水浴后加重（Uhthoff征），个别患者有物体移动感（Pulfrich现象）。1/3的典型视神经炎患者出现视乳头水肿，余下2/3患者的视乳头形态正常，单侧病变或发作≥2次后双侧病变程度不对称的患者可存在相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect）、视觉诱发电位潜伏期延长和（或）波幅降低，影像学检查显示急性期患者的视神经信号异常、强化或增粗，部分患者颅内可见脱髓鞘病灶。典型视神经炎有自愈性，通常在症状出现后的几周内开始恢复，最初恢复较快，之后缓慢改善，可能持续1年，90%患者的视力预后较好（视力达0.5甚至更好）。“视神经炎治疗试验”（Optic Neuritis Treatment Trial）发现，典型视神经炎发作后有发展为多发性硬化的风险，该风险与磁共振成像检测到的颅内脱髓鞘病灶数量正相关[6]。

非典型视神经炎可合并或不合并系统性疾病，合并的系统性疾病包括结节病、结缔组织病（如红斑狼疮）和血管炎（如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿）等。不合并系统性疾病的非典型视神经炎包括视神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitis optica-related optic neuritis， NMO-ON）、慢性复发性炎性视神经病变和急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis， ADEM）等。MS-ON多发于中、青年白人女性。目前，欧美国家临床上多采用上述典型和非典型视神经炎的分类方式，对有可能发展为多发性硬化的MS-ON在进行明确诊断后给予相应的预防性治疗，而对非典型视神经炎则进行进一步的病因学筛查。

我国2014年发布的视神经炎诊断和治疗专家共识[7]将视神经炎按病因分为特发性视神经炎、感染性或感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经病和其他无法归类的视神经炎4类，其中特发性视神经炎可再被分为特发性脱髓鞘性视神经炎（即MS-ON）、NMO-ON和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎（如ADEM等）3型。

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica， NMO）是一种体液免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，亚洲人群高发，常中、青年起病，以女性居多[8]。NMO的发病机制主要与水通道蛋白-4抗体（aquaporin-4 antibody， AQP4-Ab）导致的星形胶质细胞损伤相关，临床上的特征性表现主要有严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis）[9]，视神经炎可是首发症状，也可是病程的组分，多为双眼急性视力下降或短期内双眼相继发病，眼痛相对少见，部分患者出现视乳头水肿、视网膜静脉迂曲扩张、视乳头周围渗出，糖皮质激素冲击治疗效果差，较其他类型视神经炎更易复发且预后差。

临床上有一组不完全符合NMO诊断标准的局限性脱髓鞘疾病，伴或不伴血清AQP4-Ab阳性，它们的临床症状和影像学表现与NMO相似，其中部分会最终演变成NMO，2007年被统一命名为NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders， NMOSD）。随后的研究发现：①在血清AQP4-Ab阳性情况下，NMO和NMOSD的生物学特征没有本质差异；②部分血清AQP4-Ab阳性的NMOSD会最终演变成NMO；③不管血清AQP4-Ab阳性还是阴性，目前针对NMO和NMOSD复发的免疫治疗策略均相同。2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准，将NMO和NMOSD统一命名为NMOSD，并将NMOSD进一步分为血清AQP4-Ab阳性和阴性2型，同时分别制定了包括临床症候和神经影像学表现等在内的诊断细则[10]。NMOSD有6组核心临床症候，即视神经炎、急性脊髓炎、延髓极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征，其中前3项最具特征性。头颅磁共振成像检查可见，NMO-ON患者视路受累的范围及程度均显著大于MS-ON患者，病灶也更傾向于累及视神经后部和视交叉[11]；急性脊髓炎的影像学病变长度常>3个椎体节段，且多为横贯性受损；部分患者延髓极后区受累并出现顽固性呃逆、恶心、呕吐等症状，可在疾病早期孤立出现；病变累及间脑，还会引起嗜睡。部分NMOSD患者同时伴有一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、重症肌无力和桥本病等，建议眼科、神经内科和风湿科医生共同诊治，以最大程度地改善患者预后。NMOSD为高复发、高致残性疾病，多数患者会遗留严重的视力障碍（至视力低于0.1）和（或）肢体功能障碍、括约肌功能障碍（尿便障碍）等[12]，严重者可能出现呼吸肌麻痹。

近几年发现，有些血清AQP4-Ab阴性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein， MOG）抗体阳性。复旦大学附属华山医院神经内科全超团队的研究显示，MOG抗体介导的视神经炎（MOG antibody-mediated optic neuritis， MOG-ON）和NMO-ON在临床表现、影像学特征、病理学改变、对糖皮质激素治疗的反应和患者预后等方面存在着显著差异（表2）[13]。国外也有类似研究报告[14-15]。MOG-ON的男、女发病率相当，临床上表现为严重的视力下降伴眼球转动痛，视乳头水肿明显，但对糖皮质激素治疗的反应很好，存在糖皮质激素依赖性，多数患者的视力预后较好；视神经较脊髓更易受累，此与NMO-ON相反；磁共振成像检查可见，视神经病灶为长节段，前段强化，75%患者有眶周软组织增强现象，这在NMO-ON和MS-ON患者中很少见；病理学检查显示，髓鞘大量脱失，轴索相对保留，星形胶质细胞保存较好，与NMOSD明显不同。因此，MOG-ON有可能成为特发性视神经炎的一种新的亚型[13]。功能性磁共振成像检查发现，MOG-ON和NMO-ON患者的多个脑区中存在异常的神经元活动，这些异常的神经元活动与患者的视觉、运动和认知功能障碍相关[16]。

感染性或感染相關性视神经炎可由多种病原体引起，包括苍白螺旋体、结核杆菌、伯氏疏螺旋体、肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒等，这些病原体既能直接侵犯视神经，也可通过触发免疫机制而导致视神经炎。感染性或感染相关性视神经炎可单眼或双眼急性或亚急性起病，由于病原体及感染程度不同，患者的视力预后差异较大，部分有自愈性，多数患者的视力恢复程度较好。

自身免疫性视神经病可是系统性自身免疫性疾病的一部分或首发症状，多见于中、青年女性，单眼或双眼起病。与MS-ON相比，自身免疫性视神经病患者的视力损害更严重、恢复更差，疾病也更易复发。

视神经炎是危及中、青年视觉的主要神经眼科疾病之一，其病因复杂、诊断困难。对各类视神经炎的流行病学、临床表现和发病机制等进行深入的研究，有助于临床诊断及针对性治疗，从而最大程度地改善患者的视力预后。

参考文献

[1] Wilhelm H， Schabet M. The diagnosis and treatment of optic neuritis [J/OL]. Dtsch Arztebl Int， 2015， 112（37）： 616-626[2019-10-03]. doi： 10.3238/arztebl.2015.0616.

[2] Toosy AT， Mason DF， Miller DH. Optic neuritis [J]. Lancet Neurol， 2014， 13（1）： 83-99.

[3] Wakakura M， Ishikawa S， Oono S， et al. Incidence of acute idiopathic optic neuritis and its therapy in Japan. Optic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Group （ONMRG） [EB/OL]. [2019-10-03]. https：//www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/？term=Nippon+Ganka+Gakkai+Zasshi%2C+1995%2C+99（1）%3A+93.

[4] Jin YP， de Pedro-Cuesta J， S？derstr？m M， et al. Incidence of optic neuritis in Stockholm， Sweden， 1990-1995. II. Time and space patterns [J]. Arch Neurol， 1999， 56（8）： 975-980.

[5] Pau D， Al Zubidi N， Yalamanchili S， et al. Optic neuritis [J]. Eye （Lond）， 2011， 25（7）： 833-842.

[6] Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis： final optic neuritis treatment trial follow-up [J]. Arch Neurol， 2008， 65（6）： 727-732.

[7] 中华医学会眼科学分会神经眼科学组. 视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）[J]. 中华眼科杂志， 2014， 50（6）： 459-463.

[8] 魏世辉， 杨沫， 吴卫平. 视神经脊髓炎谱系疾病的流行病学研究[J]. 中华眼科杂志， 2019， 55（3）： 234-240.

[9] Wingerchuk DM， Weinshenker BG. Neuromyelitis optica（Devics syndrome） [J]. Handb Clin Neurol， 2014， 122： 581-599.

[10] Wingerchuk DM， Banwell B， Bennett JL， et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders [J]. Neurology， 2015， 85（2）： 177-189.

[11] 魏世辉， 宋宏鲁. 增强对视神经脊髓炎相关性视神经炎的认识，提高早期正确诊断及治疗水平[J]. 中华眼底病杂志， 2019， 35（3）： 215-218.

[12] Jacob A， McKeon A， Nakashima I， et al. Current concept of neuromyelitis optica （NMO） and NMO spectrum disorders[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013， 84（8）： 922-930.

[13] Zhou L， Huang Y， Li H， et al. MOG-antibody associated demyelinating disease of the CNS： a clinical and pathological study in Chinese Han patients [J]. J Neuroimmunol， 2017， 305： 19-28.

[14] Jarius S， Ruprecht K， Kleiter I， et al. MOG-IgG in NMO and related disorders： a multicenter study of 50 patients. Part 1. Frequency， syndrome specificity， influence of disease activity， long-term course， association with AQP4-IgG， and origin [J/ OL]. J Neuroinflammation， 2016， 13（1）： 279 [2019-10-03]. doi： 10.1186/s12974-016-0717-1.

[15] Jarius S， Ruprecht K， Kleiter I， et al. MOG-IgG in NMO and related disorders： a multicenter study of 50 patients. Part 2. Epidemiology， clinical presentation， radiological and laboratory features， treatment responses， and long-term outcome [J/OL]. J Neuroinflammation， 2016， 13（1）： 280[2019-10-03]. doi： 10.1186/s12974-016-0718-0.

[16] Wang J， Tian Y， Shao Y， et al. Comparison of spontaneous brain activity revealed by regional homogeneity in AQP4-IgG neuromyelitis optica-optic neuritis versus MOG-IgG optic neuritis patients： a resting-state functional MRI study [J/OL]. Neuropsychiatr Dis Treat， 2017， 13： 2669-2679 [2019-10-03]. doi： 10.2147/NDT.S145183.