陆瑶华

摘 要 目的：积极开展以合理用药为核心的药事服务，以促进医院药事管理工作健康发展。方法：通过完善药事管理职责和制度，加强对自费药、辅助用药和抗菌药物等重点监控药品的有效管控和干预力度。结果：临床用药不合理率明显下降，从2017年1月份的37.33%降到2019年5月份的4.27%。结论：通过管理创新，提高了医院的药事管理和合理用药水平。

关键词 药事管理 点评干预 过程管理

中图分类号：R197.323 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）01-0052-04

Improvement of the process management， strengthening of the pharmacy administration and comment intervention

LU Yaohua*

（Department of Pharmacy， the Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To actively develop pharmacy services centered on rational medication so as to promote the healthy development of hospital pharmacy management. Methods： The effective control and intervention of key monitoring drugs such as self-funded drugs， auxiliary drugs and antibacterial drugs were strengthened by improving the pharmacy management duties and systems. Results： The rate of clinical medication irrationality was significantly decreased from 37.33% in January， 2017 to 4.27% in May. 2019. Conclusion： The levels of pharmacy management and rational medication of hospital can be improved by management innovation.

KEy WORDS pharmacy administration； comment intervention； process management

当前，医药卫生体制改革不断深入，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。为适应改革要求，进一步加强药事管理，促进药学服务模式转变，维护人民群众健康权益，药学部门作为药学专业技术服务的重要窗口，药师作为药学专业技术服务的重要提供者，应该适应新形势、新变化，采取有力措施，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”[1]。药事管理应促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务。

1 医院药事管理

药事管理是一门新兴专业，是指为了保证公民用药安全、有效、经济、合理、方便、及时，宏观上国家依照宪法通过立法，政府依法通过施行相关法律、制定并施行相关法规、规章，以及在微观上药事组织依法通过施行相关的管理措施，对药事活动施行必要的管理，其中也包括职业道德范畴的自律性管理。

为确保药品质量和安全，根据2017年8月23日发布的上海市卫计委“关于印发《上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定》[2]的通知”精神，对我院《药事管理与药物治疗学委员会职责》、《医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度》以及药事委员会成员重新进行了修订和调整，具体开展以下工作。

1）实施“一岗双责”，签订“行风廉政承诺书”和“抗菌药物临床合理应用责任状”，认真执行“八项规定”、“九不准”，贯彻落实国家和上海卫计委、申康发展中心的各项政策，切实加强行风廉政建设。

2） 健全与“阳光用药”制度配套的医院药事管理制度，加强基本用药供应目录管理，建立目录遴选、周期性审核、动态调整制度，建立药品增补、品种替换或淘汰的制度和规范，严格按照目录范围采购和使用药物。对于新药引进，要求临床科室需经科室核心小组讨论后方能提出新药申请，并承诺合理使用。

3）医院每月召开质量安全工作例会，加强临床路径和药品管理，防止任何形式的药害事件和不良事件发生。

4）对用量异常或收到投诉举报的厂商和医生进行“提醒约谈”或诫勉谈话。

5）规范临床科室对新药申请的流程，要求臨床科室需经科室核心小组讨论后方能提出新药申请，并承诺合理使用。

6）加强对各级人员（全院干部、带组组长、住院总）和重点科室、重点岗位的合理用药培训，明确辅助用药和抗菌药物的合理使用规范和要求；在全院范围内，加强合理用药的宣教，鼓励基本药物使用、带量采购药品使用、规范高价药品、自费药品使用。

7）加强对自费药、辅助用药和抗菌药物使用的管控，进一步降低药占比和耗材使用，控制医疗费用。

2 处方点评和点评干预

行风建设是医院建设的灵魂工程，是医院外树形象，内抓质量的前提保障，也是医院占领医疗市场，增强核心竞争力，构建和谐医患关系的重要政治和保证。为了进一步贯彻落实《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》（国卫纠发〔2017〕1号）[3]和《上海关于进一步加强行风建设和整治药品回扣的实施意见》（沪卫计纠〔2017〕3号）[4]等文件精神，我院通过源头治理、机制创新、持续改进的积极探索，在行风建设领域取得了一定成效。

根据国家卫生健康委员会于2018年7月下发的《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）[5]，以及上海市卫计委《关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作促进临床合理用药的通知》[6]要求，完善《市六医院处方审核和处方点评工作实施细则》，通过落实用药预警、处方点评公示、用药量排名、超量停药、警告批评、行政处理等监督制度，切实发挥处方点评制度效能。

2.1 完善处方的全过程管理

医院按照《处方管理办法》[7]的要求，在药师调剂处方的端口，设计药师审核处方和医嘱的规定，严格执行处方审核制度；利用HIMSS管理平台，设置合理用药规则和各类安全用药警示（皮试药品、高危药品、配伍禁忌等），从源头上杜绝用药错误；另外还在医院信息系统中安装合理用药软件，设置抗菌药物处方权限、一类切口预防使用抗菌药物套餐和特殊使用类抗菌药物临床会诊的规范和流程。这样，通过医药护三方的相互联系、相互制约，形成了合理用药的安全屏障，真正实现对处方事前提示、事中预警、事后审核的全过程管理，切实规范医务人员的处方行为。

2019年底，医院成立审方中心，建立了完善的用药决策系统，并顺利通过了HIMSS 6级认证。传统模式是医师下发医嘱药房按医嘱调配。新的审方模式下，药师实时审方和干预，无问题医嘱自动通过，发现有异议的医嘱系统会自动提示警示信息，药师打回并勾选需要医生双签名选项；医生收到审方不通过提醒将及时点击进行处理；每月底药师按科室进行处方点评，调查不合理用药情况，统计分析后并上报医务科。这样，通过药师的事前干预、事中审方和事后点评的闭环管理，形成了用药决策的反馈互动机制，可以持续改进用药管理水平，保证药物临床应用安全、有效、经济和合理。

2.2 机制创新，有效干预

为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，2019年国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）[8]。意见明确了三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成，并将点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、辅助用药收入占比、门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等10项指标均纳入医疗质量考核体系中。

为了提高医疗质量和临床合理用药水平，医院创新了工作机制：原先药师参与做处方点评，只负责将分析报告上交医务处和门急诊部就大功告成了，由于种种原因，行政职能部门对处方医生并没有实施严格的管理和及时的干预，故导致临床不合理用药现象难以得到有效地遏制。当医院建立了完善的处方点评细则和组织框架（图1）以后，各环节的工作有专人负责，过程管理清晰，完成任务的时间节点明确，点评结果直接与科室和个人的绩效考核挂钩，从而最大程度上确保了处方点评工作落到实处，行之有效。

医院成立的“临床用药动态监控小组”，由分管院长任组长，医保办牵头负责，医务处、门急诊管理办公室、护理部、药剂科、监察审计室和计算机中心多部门协同，明确工作职责、工作方案、工作流程和实施细则，每2周～1月定期召开小组工作例会，由各相关部门通报药占比较高的临床科室、科室前10位用药及前3位临床医师、常门诊医师用药异动情况，以及重点监控药品（自费药、抗肿瘤药、辅助用药、中成药和医保限定支付药品）的临床用药动态监测情况，并进行合理性分析，针对点评中出现的超常用药情况做出全院停用或科室限用的决定，并对不合理用药科室及个人做出处罚意见，经医院两委班子讨论同意后在全院干部会议上通报。与此同时，小组成员还下临床科室进行合理用药和行风建设专题培训，与临床医生面对面沟通，帮助其提高合理用药水平。另外，组织医保办、医务处、药剂科和监察审计室相关人员一起对违规医师进行诫勉谈话，并对被约谈人员进行跟踪管理，督促其及时整改；对被约谈后仍然连续出现违规行为的，根据《处方管理办法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等规定予以严肃处理，并将处理结果与其工作绩效考核、职称评定挂钩。

3 严格管理，成效明显

3.1 上海申康发展中心向全市推广六院经验

自上海市翁铁慧副市长在上海申康发展中心2017年第25期工作简报《完善过程管理，强化点评干预》上做出重要批示：“请市卫健委医保办、申康中心研究六院的实践，提出推广借鉴的意见”后，申康及兄弟医院分别来医院进行调研和学习交流，得到很好反响。

3.2 市医疗机构“加强药事管理，推动药学服务转型发展”研讨会在六院召开

医院领导高度重视，我院医疗副院长出席并介绍了我院新医改形势下的医院药事管理工作经验，还指出：随着药品零加成制度的执行，医院用药受到明显限制，部分医院选择将药房托管出去，导致药事工作被削弱。医院领导应该重视药事管理工作，确定药事绩效考核指标，发挥药剂科在医院执行DRGS制度中的结余作用；临床科室应主动依靠临床药师指导合理用藥；药剂科应转变药学服务模式，提升药学服务能力和科学管理能力保障临床规范用药。

3.3 临床用药动态监控的成效显著

“临床用药动态监控小组”共计召开18次例会，制定了《全院预防应激性溃疡的临床用药规定》和《全院丙氨酰谷氨酰胺注射液临床应用规范》；增加了相关的计算机设置：①开具促红细胞生成素时需做“血清促红细胞生成素”检查；②自费药品需由“副主任医师”以上职称开具；③设置特殊类抗菌药物会诊医师及申请医师设为不同医师，并提示送检要求；④临床开具碳酸镧咀嚼片及碳酸司维拉姆片时，计算机设置提示该患者需做血磷检测；⑤重组人脑利钠肽（新活素）注射液计算机设置3 d后停用。医院通过加强对自费药、辅助用药和抗菌药物等重点监控药品的有效管控和干预，使临床用药不合理率明显下降，从2017年1月份的37.33%（占总处方数）降到2019年5月份的4.27%（占总处方数）。这充分证明了医院“完善过程管理，强化点评干预”的时效性和成效性。

4 结语

医院通过理念和机制的创新，能更好地发挥药师在医院药事管理和处方点评干预方面的成效，推动药学服务转型向纵深发展，同时也激发医护人员合理用药水平的进一步提高。

参考文献

[1] 国家卫生计生委办公厅， 国家中医药管理局办公室. 关于加强药事管理转变药学服务模式的通知[EB/OL].（2017-07-05）[2019-06-01]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7659/201707/b44339ebef924f038003e1b7dca492f2.shtml.

[2] 上海市卫计委. 上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定[EB/OL]. （2017-10-16）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw41893/ nw42237/u21aw1266107.html.

[3] 国家卫生计生委， 国家中医药管理局. 关于加强卫生计生系统行风建设的意见（国卫纠发〔2017〕1号）[EB/ OL]. （2017-02-15）[2019-06-01]. http：//www.nhc.gov.cn/ xxgk/pages/viewdocument.jsp？dispatchDate=&staticUrl=/ yzygj/s3585u/201706/3cd416cb92fa44b6a8f34d73ff6e4076. shtml&wenhao.

[4] 上海市人民政府. 关于进一步加强行风建设和整治药品回扣的实施意见[EB/OL]. （2017-05-27）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/ u26aw52513.html？date=2017.

[5] 国家卫生健康委员会办公厅， 国家中医药管理局办公室，中央军委后勤保障部办公厅. 关于印发医疗机构处方审核规范的通知[EB/OL]. （2018-06-29）[2019-06-01]. http：//bgs. satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-07-13/7363.html.

[6] 上海市卫生和计划生育委员会.关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作促进临床合理用药的通知[EB/OL].（2017-03-27）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/ nw2314/nw2319/nw12344/u26aw51802.html.

[7] 中华人民共和国卫生部. 处方管理办法[EB/OL]. （2007-03-13）[2019-06-01]. http：//www.gov.cn/flfg/2007-03/13/ content_549406.htm.

[8] 國务院办公厅. 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发〔2019〕4号）[EB/OL].（2019-01-30）[2019-06-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2019-01/30/content_5362266.htm.