井艳平

河南濮阳县人民医院 濮阳 457000

子宫脱垂是常见的盆底功能障碍 (pelvic floor dysfunction,PFD) 性疾病，是指子宫由正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，患者有程度不等的腰酸背痛、下坠感，以及尿频、排尿困难、残余尿增加等，部分患者可发生压力性尿失禁和尿路感染，严重影响其日常工作和生活质量[1-2]。2015-01—2018-03间，我院对32例子宫脱垂患者实施腹腔镜腹直肌悬吊固定术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例患者均依据临床表现、盆腔超声、宫颈液基细胞、阴道镜、宫腔镜和分段诊刮等检查明确诊断。排除合并子宫异常出血、子宫及附件器质性病变等患者。年龄41～62岁，平均50.62岁。孕次1～4次，平均2.80次。产次1～4次，平均2.04次。依据盆腔器脱垂定量分期法(POP-Q)[1]分型，子宫脱垂Ⅱ度14例，Ⅲ度18例。合并膀胱膨出及压力性尿失禁4例。

1.2手术方法[3-4]术前先行相关手术矫正阴道前、后壁脱垂。然后再行腹腔镜腹直肌悬吊固定术：气管插管全身麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾。脐下缘作1cm切口，穿刺建立人工气腹，维持压力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查盆腹腔。腹腔镜监视下于左下腹反麦氏点和耻骨联合上2～3 cm各置入1枚5 mm Trocar作为操作孔 (耻骨联合上的Trocar在腹直肌前鞘前方滑向右侧2 cm进入腹腔)。腔镜下将大圆针(带有双十号丝线)由前向后从右圆韧带内下方穿过子宫右侧壁(注意避免穿透子宫内膜)。出针后将缝线牵拉于合适位置。同法做子宫左侧壁缝线。提起子宫，在两侧缝线间用单极电切电凝子宫体前壁浆膜层，形成约4 cm×3 cm的创面。将右侧缝线由耻骨联合上的Trocar引出，退出Trocar至腹直肌前鞘前方后，滑向左侧 2 cm再次进入腹腔，引出左侧缝线，退出Trocar。收紧缝线呈“U”形吊起子宫，并打结固定在腹直肌前鞘上。检查宫颈，见子宫颈外口均上升达坐骨棘水平以上,术毕。阴道填塞碘伏纱块2块压迫创面，24 h取出。

1.3观察指标及疗效判定标准(1)手术时间、术中出血量和住院时间。(2)术后随访6～8个月期间的临床症状改善效果及复发率。(3)效果评判标准[2]：盆底的解剖位置基本恢复，症状基本消失，为治愈。阴道前后壁膨出好转，但尚未恢复其正常解剖位置，症状明显缓解，为有效。解剖位置未恢复，症状较前无明显改善，甚至加重，为无效。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100.00%

2 结果

32例患者均成功完成手术。手术时间(43.56±6.20)min,术中出血量(45.20±6.54)mL,住院时间(5.35±0.52)d。术后随访6～8个月，其间3例患者出现腹壁牵涉不适感或频有尿意感，3个月后症状自行消失。其余患者的临床症状均明显缓解或消失。末次随访无1例复发，治愈23例、好转9例，总有效率为100.00%。

3 讨论

子宫脱垂主要是由于生殖器官的支持组织发育不良，慢性咳嗽、便秘、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重等引起腹内压增加，分娩引起盆腔筋膜、韧带和肌肉损伤导致的支撑力量削弱，分娩后子宫的支持组织未恢复正常时过早参加重体力劳动等原因所致。对于Ⅰ～Ⅱ度轻度子宫脱垂的患者，可采取盆底肌康复训练、理疗、放置子宫托，以及中药和针灸治疗。对于非手术治疗效果不佳，以及Ⅲ度以上子宫脱垂的患者，可行手术治疗，以及时改善症状和恢复正常的解剖位置和功能，有满意的性功能并能维持效果。

传统术式包括子宫切除术、曼式手术、经阴道骶棘韧带固定术等。子宫切除可导致盆底结构缺损；而曼氏手术虽易操作、出血少、恢复快，但易缩短连接主韧带与骶韧带之间的连接复合体，使原本薄弱的盆底结构的稳固性遭到进一步破坏，增加术后复发率风险；经阴道骶棘韧带固定术治疗效果肯定，但操作复杂，对术者技术水平要求高，术中损害神经与血管的风险大，而且丝线对阴道壁的切割效应亦为导致术后复发的主要诱因[5]；阴道后路悬吊带术置入网片，虽疗效确切，但网片侵蚀、外露、阴道局部形成肉芽、接触出血等并发症时有报道，而且手术费用较高。

腹腔镜腹直肌悬吊固定术是通过将脱垂的子宫固定于坚韧的腹直肌前鞘上而恢复子宫正常的解剖位置和脏器功能。在保留子宫的前提下盆底器官得以恢复正常解剖结构，预防术后穹隆膨出，可以减少术后并发症风险等。其主要优势有：(1)避免子宫切除等措施而引起的更年期综合征风险，对育龄期患者生育功能保护性好。(2)通过操作孔置入腹腔镜和操作器械，手术创伤小。(3)腹腔镜的放大功能和人工气腹的建立，扩大了手术操作空间。可清晰观察腹盆腔、子宫、附件等情况，降低手术及复发风险，有利于促进术后恢复。实施中应注意，对于Ⅲ度子宫脱垂的患者，可先行阴道前后壁修补术，再行腹腔镜腹直肌悬吊固定术[6]。

由于本组入选的样本量少，未设立对照组；同时随访期短，缺乏远期并发症及疗效等方面的随机前瞻性研究，其临床疗效仍待进一步研究确定。