滑凯

河南睢县人民医院普外科 睢县 476900

结石性急性重症胆囊炎(SAG)是急性结石性胆囊炎的常见类型，虽最终需手术治疗，但宜选择安全、简单、有效的术式，尤其对并存多种疾病的年迈体弱患者，还应慎重把握手术时机[1-2]。选取2018-10—2019-10间我院收治的38例结石性SAG患者，在抗感染等常规治疗的基础上，先予超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)。待急性期过后，酌情实施腹腔镜胆囊切除术(LC)。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨PTGD后择期LC治疗结石性SAG的方法、效果及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料本组38例患者中，男17例，女21例；年龄 (66.52±6.25)岁。ASAⅡ～Ⅲ级，BMI(21.58±3.24)kg/m2。均符合结石性SAG的诊断标准[3]：(1)急性发作右上腹剧痛，伴压痛、反跳痛；Murphy征阳性。(2)体温>37.5℃，白细胞计数>18×109/L。(3)超声提示胆囊结石，胆囊壁厚>4 mm，呈“双边征”。(4)并存一种及以上的内科疾病(高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等)。

1.2方法[4-5]入院后在行超声及实验室检查的同时，采取禁饮食、补液、营养支持、纠正水电解质和酸碱代谢失衡，以及抗感染等常规治疗。确诊为结石性SAG后，急行PTGD：患者仰卧，依据超声检查提示的胆囊最大横断面作为穿刺点和层面，并标记在皮肤上。常规消毒、铺巾，局麻后于穿刺点做3 mm切口。在超声引导下用18 G穿刺针经皮经肝进入胆囊腔，拔出针芯抽出胆汁进行细菌培养和药敏试验。插入导丝拔出穿刺针，连续扩张穿刺道。顺着导丝将8～10 F猪尾巴管置入胆囊内3 cm左右。拔出导丝，将猪尾巴管缝合固定在皮肤上，连接引流装置。PTGD期间注意保持引流通畅，防止非计划拔脱，严密观察患者的局部体征和全身情况，定期复查腹部超声。一旦局部体征和全身情况显著改善，超声检查提示胆囊壁增厚及水肿基本消退，应及时由高年资、有LC经验的医生在全麻下实施LC[5]。若LC操作困难，需中转开腹手术。术后拔去SAG 引流管并酌情放置腹腔引流管。

2 结果

本组38例均成功完成PTGD，未发生胆漏、出血等并发症。经PTGD治疗7～14 d，平均8.26d，患者的局部体征和全身情况均显著改善。复查超声提示，胆囊壁增厚及水肿基本消退。遂给予LC，手术时间(68.46±11.14)min，术中出血量(36.66±20.25)mL。1例中转开腹(2.63%)。术后发生并发症3例(7.89%)，为腹壁戳口感染和渗血各1例、肺部感染1例，均经对症处理后痊愈。总住院时间(16.28±3.25)d，均顺利出院。

3 讨论

由于结石性SAG患者对手术的耐受力差，加之胆囊壁充血、水肿严重，与周围组织和器官粘连致密，Calot三角解剖结构不清，故麻醉及手术风险大、术后并发症发生率高。因此，对PTGD序贯LC的安全性、有效性临床已达成共识[6]。其主要的优点有[7]：(1)PTGD在局麻下于治疗室实施，方法简单易掌握，适应证宽；在超声引导下可精准操作，创伤小、副损伤概率低、成功率高。(2)在抗感染等常规治疗的同时，持续引流出感染化脓的胆汁，使胆囊内的压力锐减。有利于促进胆囊壁和Calot三角区的水肿迅速消退和其内的结石松动。不但有利于缓解患者的临床症状，而且为择期行LC打下良好的基础。(3)对抽出的胆汁行细菌培养和药敏试验，为选择抗生素提供依据。(4)病情改善后可通过猪尾巴管实施胆囊造影，了解胆囊管及肝内外胆管的情况，以防漏诊。

目前关于PTGD后实施LC的时机，临床仍未取得一致[8]。李胜阳等[3]比较了SAG患者行PTGD后不同时机实施LC的疗效，结果显示，PTGD后1周与6周实施LC的手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率均无显著差异。但早期实施LC可在住院期间完成根治性手术，从而避免了带管出院和长时间胆汁丢失给患者带来的不适、潜在风险，以及相关并发症。我们认为，在抗感染等常规治疗的同时应急诊行PTGD。PTGD期间注意保持引流通畅，严密观察患者的局部体征和全身情况，定期复查腹部超声。一旦局部体征和全身情况显著改善，超声检查提示胆囊壁增厚及水肿基本消退，尽早由有LC经验的高年资医生实施LC。

为保证治疗效果，需注意：(1)在超声引导下以胆囊腔最大横断面作为穿刺点，经肝脏的胆囊床将引流导管置入胆囊腔内至少3 cm，以防发生胆漏。(2)穿刺时嘱患者尽可能屏住呼吸，以免穿刺针划破肝内脏血(胆)管。(3)置管成功后，做好固定措施、保持引流管通畅，并防止引流管非计划拔脱。