张云龙，常鑫，张红，梁晓军，徐军奎，聂光华，鹿军*

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054)

跟骰关节周围韧带损伤常伴随着踝关节外侧韧带损伤，其损伤机制和踝关节外侧韧带损伤机制类似，且损伤后常常漏诊或误诊[1-5]。而踝关节外侧韧带损伤是临床最常见运动损伤，约占全部踝关节扭伤的85%[6-7]。对于临床医生而言，踝关节外侧韧带损伤常见，但对跟骰关节周围韧带损伤却较少关注，查阅国内外文献关于跟骰关节周围韧带损伤的研究也甚少。因此本研究通过高频超声主要分析跟骰关节周围韧带损伤的流行病学及特点。

稳定跟骰关节的韧带有分歧韧带跟骰部、跟骰背外侧韧带、跖长韧带以及跖短韧带。跖长韧带及跖短韧带损伤罕见，常继发在高能量损伤导致的关节骨折脱位中[8]。此外，分歧韧带是复合韧带，由跟骰部和跟舟部共同组成，解剖外观呈“V”字走行。由于跟舟部不参与构成跟骰关节的稳定性，因此当分歧韧带跟骰部和跟舟部同时断裂或共同导致撕脱骨折时，不对其跟舟部损伤进行统计分析。本研究主要涉及的是低能量导致的分歧韧带跟骰部和跟骰背外侧韧带损伤。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究于2018年1月至2019年1月在我院肌骨超声二室进行单中心研究。纳入标准：(1)足踝部外侧韧带(跟骰关节周围韧带和/或踝关节外侧韧带)损伤者；(2)单侧肢体损伤者。排除标准：(1)仅有分歧韧带跟舟部断裂或撕脱骨折者；(2)合并有其他部位的撕脱骨折；(3)正常的患者。

1.2 研究方法 对于在门诊主诉有足踝部扭伤史的患者进行标准化的临床体格检查，对于怀疑有跟骰关节周围韧带损伤和/或踝关节外侧韧带损伤的患者进行双足的高频超声对比损伤分析，记录患者的基本信息及受损韧带[跟骰关节周围韧带(分歧韧带跟骰部、跟骰背外侧韧带)、踝关节外侧韧带]的详细信息。所有患者均由一位对肌骨超声成像经验丰富的超声医师进行检查。结果分为正常或韧带损伤，韧带损伤分为3级[9]，Ⅰ级：良性，韧带的单纯拉伤；Ⅱ级：中度扭伤伴韧带部分撕裂或部分撕脱骨折；Ⅲ级：严重扭伤伴韧带完全断裂或撕脱骨折。

统计跟骰关节周围韧带损伤的患者基本情况，分析不同损伤分级的病例构成比、平均年龄、性别比及肢体损伤侧别比。主要纳入的合并伤为踝关节外侧韧带损伤，仅记录踝关节外侧韧带损伤是否存在，不区分其具体损伤分级。

2 结 果

2.1 跟骰关节周围韧带损伤的流行病学情况 在此期间共有615例患者进行双足的高频超声对比损伤分析，共539例患者符合纳入标准，76例患者被排除研究之外。539例患者中390例(72.4%)诊断为单纯踝关节外侧韧带损伤，其余149例(27.6%)诊断为跟骰关节周围韧带损伤。149例跟骰关节周围韧带损伤患者中，52例为单纯的跟骰关节周围韧带损伤，97例合并有踝关节外侧韧带损伤。

2.2 跟骰关节周围韧带损伤患者的特征 149例跟骰关节周围韧带损伤的患者中，男45例，女104例，女性患者绝对数量多于男性；左足73例(49%)，右足76例(51%)；平均年龄(40.2±13.7)岁，从年龄结构上来看，以26～55岁的患者最多，达106例(71%)。

2.3 跟骰关节周围韧带损伤合并伤的超声分类 用高频超声对跟骰关节及踝关节每条韧带单独分析(见图1～4)，进而分类此研究中149例跟骰关节周围韧带损伤的患者，依据超声结果分为6类，分歧韧带跟骰部合并踝关节外侧韧带损伤72例(48.3%)，平均年龄(39.2±15.6)岁；单纯分歧韧带跟骰部损伤39例(26.2%)，平均年龄(38.8±11.5)岁，跟骰背外侧韧带合并踝关节外侧韧带损伤14例(9.4%)，平均年龄(40.6±12.1)岁，分歧韧带跟骰部及跟骰背外侧韧带合并踝关节外侧韧带损伤11例(7.4%)，平均年龄(45.2±12.3)岁，单纯跟骰背外侧韧带损伤7例(4.7%)，平均年龄(41.1±15.9)岁，分歧韧带跟骰部合并跟骰背外侧韧带损伤6例(4.0%)，平均年龄(44.6±15.2)岁，见表1。

2.4 不同程度分歧韧带跟骰部及跟骰背外侧韧带损伤患者的例数、平均年龄、性别、左右损伤构成比的比较 128例分歧韧带跟骰部损伤患者中，Ⅰ级32例(25.0%)，Ⅱ级20例(15.6%)，Ⅲ级76例(59.4%)，Ⅲ级损伤例数明显高于Ⅰ和Ⅱ级损伤者(P<0.05)，Ⅰ级和Ⅱ级损伤例数相近(P>0.05)。38例跟骰背外侧韧带损伤患者中，Ⅰ级23例(60.5%)，Ⅱ级9例(23.7%)，Ⅲ级6例(15.8%)，Ⅰ级损伤例数明显高于Ⅱ和Ⅲ级损伤例数(P<0.05)，Ⅱ和Ⅲ级例数相近(P>0.05)。两种韧带同级损伤患者的平均年龄、性别构成比及左右损伤构成比相近(见表2)。

图1 正常分歧韧带跟骰部形态 图2 分歧韧带跟骰部撕脱骨折

图3 正常跟骰背外侧韧带形态 图4 跟骰背外侧韧带水肿、增厚

表1 跟骰关节周围韧带损伤超声分类情况(例)

表2 两种韧带同级损伤患者平均年龄、性别构成比及左右损伤构成比的比较

3 讨 论

跟骰关节的稳定性离不开周围韧带及软组织的支持。Andermahr等[5]认为分歧韧带主要提供外侧柱和内侧柱的静态稳定性，且是维持中足和后足的稳定的重要解剖连接。Leland等[10]研究显示跟骰关节背外侧韧带可以增加跟骰关节内翻时的稳定性，跟骰关节背外侧韧带如若损伤将会导致跟骰关节角增大进而关节失稳。但目前国内对于跟骰关节周围韧带损伤的认识大多都局限于分歧韧带损伤导致的跟骨前突撕脱骨折，而忽视跟骰关节背外侧韧带损伤，且经常把分歧韧带损伤误诊为踝关节外侧韧带损伤或足部扭伤[1]，误诊及漏诊是跟骰关节周围韧带损伤在临床上不多见的原因之一。延误诊治会导致跟骰关节处的反复肿痛、关节失稳甚至创伤性关节炎等严重并发症[8，11]。Astin等[12]曾通过尸体模型研究发现，如若融合跟骰关节，将使距舟关节的活动范围平均降低到术前值的67%，胫后肌腱的移动平均降低到术前值的73%。因此，临床医师应重视跟骰关节损伤的诊断及治疗，必须谨慎地尽可能地重建正常的足外侧解剖结构，以维持中后足复杂的生物力学平衡。

查阅相关文献，关于踝关节扭伤的研究较多，但是尚未发现有关文献使用高频超声集中对跟骰关节周围韧带损伤的流行病学及特点进行研究。Steen等[3]曾使用X线检查对106例足踝扭伤的患者进行前瞻性研究，17%的患者在X线片上表现为分歧韧带的撕脱骨折和/或跟骰关节角度的增大。值得注意的是，大多数韧带损伤及小的撕脱骨折在X线检查中是不可见的，这是X线诊断跟骰关节周围韧带损伤的局限性。Thiounn等[13]曾对188例足踝损伤后行高频超声韧带检查阳性的患者进行统计分析，发现28.8%的患者存在分歧韧带和/或跟骰背外侧韧带损伤。本研究指出在所有足踝扭伤患者中，跟骰关节周围韧带损伤的发生率为27.6%，该结果与国外学者研究结果相似。考虑到足踝部扭伤的患者数量非常之多，跟骰关节韧带损伤的患者也应是一个相当大的人群。

根据高频超声结果分析，跟骰关节周围韧带损伤的患者中合并踝关节外侧副韧带损伤较普遍，达97例(65.1%)，单纯跟骰关节韧带损伤的患者为52例(34.9%)。由于跟骰关节周围韧带与踝关节外侧韧带损伤机制的相似性，当足处于旋后位置时，踝关节外侧副韧带和跟骰关节周围韧带会受到瞬间暴力，但目前没有相关文献阐述跟骰关节周围韧带及踝关节外侧副韧带两者详细的受伤机制及各韧带承受力最大值，因此旋后暴力最终可能会导致不同的受伤结果。这也提醒医务人员在遇到有足踝部扭伤史的患者需着重评估踝关节及跟骰关节，而不要单方面诊断为踝关节扭伤而漏诊或误诊。

跟骰关节周围韧带损伤(包括合并踝关节外侧副韧带损伤的患者)多以分歧韧带跟骰部损伤为主，占111例(74.5%)，跟骰背外侧韧带损伤占21例(14.1%)，分歧韧带跟骰部合并跟骰背外侧韧带损伤17例(11.4%)。本研究数据显示跟骰背外侧韧带损伤较分歧韧带损伤的发生率小，但是笔者团队在实际手术过程中发现，跟骰背外侧韧带损伤比例并不低且常常合并分歧韧带损伤，分析其原因可能是由于跟骰背外侧韧带的较大解剖位置及数目变异引起。Nadja等[2]等曾对30个足进行解剖研究发现，17足的跟骰背外侧韧带为单束，13足的跟骰背外侧韧带是由2束或2束韧带以上组成，并且17足内存在独立的“跟骰外侧韧带”，此韧带与背外侧韧带明显分离，向足的外侧延伸。因此跟骰背外侧韧带较大的解剖变异可能是影响其损伤诊断的因素。

不同程度的分歧韧带跟骰部及跟骰背外侧韧带损伤患者的比率不同。本结果显示，分歧韧带跟骰部Ⅰ～Ⅲ级损伤患者比率分别为25.0%、15.6%、59.4%，Ⅲ级损伤的病例构成比显著高于Ⅰ和Ⅱ级损伤者(P=0.00)。跟骰背外侧韧带Ⅰ～Ⅲ级损伤患者比率分别为60.5%、23.7%、15.8%，Ⅰ级损伤的病例构成比显著高于Ⅱ和Ⅲ级损伤者(P<0.01)。同时，这两条韧带的性别及损伤肢体侧别在损伤分级的比率差异均无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ～Ⅲ级损伤者的平均年龄均相近(P>0.05)。此外，就韧带损伤分级来看，分歧韧带跟骰部损伤以Ⅲ级损伤多见，跟骰背外侧韧带损伤以Ⅰ级损伤多见。目前，关于分歧韧带跟骰部及跟骰背外侧韧带损伤分级之间的差异性，其原因需要进一步的生物力学研究来回答。

Boutry等[9]此前已经证明了高频超声在足踝韧带损伤的应用价值。Thiounn等[13]也更倾向于使用高频超声检查足踝部韧带的损伤，与MRI相比，高频超声能够在急性期提供更精确的病变分析，且允许动态检查，更容易获得不同状态下组织结构的变化，并且成本较低，而在急性期，MRI往往会高估其严重程度[14]。

本研究最大的优点是大量患者接受了跟骰关节周围韧带及踝关节外侧韧带的高频超声评估，并使用高频超声首次将跟骰关节周围韧带损伤类型进行分类，这是前瞻性研究中最大的足踝部超声研究系列之一[13，15]。Ekinci等[15]曾对131例患者进行踝关节的超声检查，但他们的目的是筛查骨折，而不是韧带损伤。

本研究的局限性：(1)本研究时间跨度较小，且为单中心研究，许多病情较轻的患者未能前来诊治，据此推断跟骰关节周围韧带损伤比例可能比此次研究要高；(2)未能评估跟骰关节周围韧带损伤的临床阳性体征(瘀斑、肿胀及压痛)与超声评估的一致性，这也是下一步的研究重点；(3)对跟骰关节周围韧带损伤的诊断目前还没有指导方针。在本系列的研究中，跟骰关节损伤的临床症状包括损伤处的瘀斑、肿胀及压痛[3，5]，这3个临床症状提示着跟骰关节的损伤，1个或1个以上阳性体征均应行高频超声探查以明确诊断。超声精确的成像使得跟骰关节周围韧带损伤的分类得以制定，对于跟骰关节周围韧带损伤的类型尚无标准，此分型可能对日后治疗，尤其是康复治疗有所帮助。

综上所述，在足踝外侧韧带损伤中，跟骰关节周围韧带损伤是常见的且容易误诊及漏诊。跟骰关节周围韧带损伤有其独特的临床和超声特点，以区别踝关节外侧韧带损伤。鉴于这些结果，我们建议当遇到主诉足踝部扭伤史的患者应行超声探查以明确诊断。临床医师应该重视跟骰关节周围韧带损伤的诊断及治疗，及时和准确的诊断可能预防中足肿痛、关节失稳甚至创伤性关节炎等严重并发症的发生。此外查阅相关文献，目前关于跟骰关节周围韧带损伤的详细机制、诊断及治疗均尚无统一标准，仍有较大的研究空间。