陶国建 禹业廷

河南泌阳县第三人民医院肛肠科 泌阳 463700

痔是肛肠外科最为常见的疾病，依据痔的不同部位分为内痔、外痔和混合痔。内痔是由于肛垫支持结构及静脉丛、动静脉吻合支的病理性改变造成肛垫下移而形成。主要表现为间歇性便后出现鲜血和痔核脱出。根据痔核脱出的严重程度分为Ⅰ～Ⅳ度。对Ⅲ～Ⅳ度的重度痔及非手术治疗失败的Ⅱ度痔则应予以手术治疗[1-2]。2018-07—2019-07间，我院对68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者在腰硬麻醉下实施自动痔疮套扎术(RPH) 联合剪口结扎术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组68例患者均依据病史、临床表现和肛门镜检查确诊，并符合Ⅲ～Ⅳ度的诊断标准[3]。排除：合并肛瘘、肛周脓肿、肛周皮肤病，肠道感染性疾病，严重心脑血管疾病，精神疾病，门脉高压症，凝血功能异常，以及月经、妊娠、哺乳期的患者。Ⅲ度痔36例，Ⅳ度痔32例。患者均签署知情同意书。其中男38例，女30例；年龄23～68岁，平均43.45岁。病程3～19 a，平均5.24 a。

1.2方法[4-5]术前晚清洁灌肠。腰硬麻醉，截石位，常规消毒、铺巾。扩肛至3～4指后将肛窥器置入直肠。连接套扎器的负压吸引接头和吸引器。将套扎器枪口对准目标痔核基底，设置压力参数为-0.08～-0.09 mPa。转动棘轮1周，确认胶圈套入目标痔核基底部后，开通负压，将胶圈释放套牢目标痔核。撤去负压、套扎器。根据痔核脱出程度于痔核根部上2 cm实施串联套扎。同法套扎7、 11点处的痔核。在肛窥器下检查套扎处有无活动性出血，对渗血点予以电凝止血或以止血纱布压迫止血。对较大的回缩效果欠佳的痔核，呈放射状“V”形剪开痔块基底部两侧的皮肤至齿状线，修剪切缘后钳夹、缝扎后切除。术后6 h内禁饮食，然后逐渐恢复到普食。应用抗生素3～5 d预防感染，便后痔疮栓纳肛、中药熏洗坐浴，及规范创面换药。

1.3观察指标与评判标准(1)手术时间、术中出血量和术后创口愈合时间、住院时间，以及术后24 h、48 h、72 h的视觉模拟评分(VAS)。(2)疗效评判[6]。显效：临床症状消失，痔核全部萎缩或消失。有效：临床症状明显改善，痔核萎缩不全或缩小。无效：症状及体征无改善。总有效率=(显效+有效) 例数/总例数×100%。(3)随访3个月期间的并发症(创面水肿、出血、内痔回缩不全及尿潴留等)。

2 结果

本组手术时间(19.62±5.42)min、术中出血量 (15.22±3.20)mL、术后创口愈合时间(4.21±1.06)d、住院时间 (4.36±1.12)d。术后24 h、48 h及72 h的视觉模拟评分(VAS)分别为(2.28±1.04)分、(2.01±1.02)分和(1.02±0.12)分。均未采用止痛措施。显效54例，有效11例，无效3例。总有效率为95.59 %(65/68)。随访3个月，其间发生并发症5例(7.35%)，其中创面水肿2例、少量出血1例、内痔回缩不全1例、尿潴留1例，均经对症处理后痊愈。未发生肛门失禁、肛门狭窄、再出血等其他并发症。

3 讨论

痔是最常见的肛肠疾病，多发生在20岁以上的成年人，而且随年龄增长，其发病率逐渐增加。痔的发病机制有肛垫下移学说和静脉曲张学说。痔的治疗三原则为：(1)无症状者无须治疗。(2)有症状者以非手术治疗为主。(3)手术目的重在减轻或消除症状，而非根治[2]。对Ⅲ～Ⅳ度痔及非手术治疗失败的Ⅱ度痔则应予以手术治疗。目前临床上常用的手术方式有传统外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)和RPH手术。传统外剥内扎是成熟的经典术式，但创伤大、疼痛剧烈、愈合时间长，而且肛门狭窄、痔核遗留的风险较高[7]。PPH是应用专门设计的管状圆形吻合器环形切除距齿状线2 cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2～4 cm，使下移的肛垫上提固定。不但疗效好，而且无切口及创面，创伤小、疼痛轻、术后无须换药、住院时间短，利于患者恢复。主要不足是对操作技术要求高，需特殊的器械；若操作不当，易导致出血、直肠穿孔及术后复发[4]。RPH属于微创手术，其通过套扎器利用多胶圈套扎方式对目标痔核及黏膜准确进行套扎，手术指征宽、操作简单、手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低，有助于保护肛垫组织；而且套扎处术后产生疤痕有支持固定作用；再联合剪口结扎术，肛门外观平整，可提高治疗效果[5]。

我们近年来对收治的68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者采取RPH联合剪口结扎术，术后均未采用止痛措施，总有效率达95.59 %，随访期间亦未发生肛门失禁、肛门狭窄、再出血等其他并发症，与胡响当等[8]的研究结果一致。充分表明了RPH术的优势。但需注意：(1)需严格掌握手术指征，规范进行操作，并配合剪口结扎术。(2)外剥内扎术、PPH术、RPH术各有独特的优势及不足，应依据患者的病情、术者的技术水平和经验，合理进行选择。