（哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科，黑龙江 哈尔滨 150081）

脾切除手术切口导致多种肌肉神经损伤，引起术后剧烈疼痛及严重并发症，抑制患者术后恢复[1]。有效的镇痛可以降低应激反应，减少并发症发生率，促进患者康复。超声引导下的腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis, RSB）和腹横筋膜平面神经阻滞可以减轻腹部术后疼痛，减少镇痛药物的使用[2-3]。但是RSB和腹横筋膜平面神经阻滞对脾切除术后镇痛研究未见报道。因此，本研究将RSB和腹横筋膜平面神经阻滞联合应用于脾切除术，以观察其对患者术后疼痛和恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2018年7月于哈尔滨医科大学附属第二医院行开腹脾切除术患者155例，5例患者由于神经阻滞操作失败排除，故最终纳入150例患者。患者年龄20～70岁，ASA Ⅱ、Ⅲ级。排除标准：局部麻醉药过敏；腹部手术史；严重心肺功能障碍；语言交流障碍；术前使用镇痛药治疗急性或慢性疼痛；术中出血过多（失血＞1 L）或需要大量输血；术后需要机械通气者。

1.2 方法

患者桡动脉穿刺监测动脉血压。麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。患者分为对照组、左旋布比卡因组及左旋布比卡因联合吗啡组，每组50例。对照组患者注射生理盐水；左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组分别给予0.2%左旋布比卡因60 ml和0.2%左旋布比卡因联合30μg/kg吗啡 60 ml。

麻醉维持使用七氟醚（呼出浓度1.5%）和瑞芬太尼（剂量以维持血压和心率在基线的20%以内为准）。如果血压或心率的变化超过基线的20%，则给予1μg/kg瑞芬太尼或6 mg麻黄碱，并相应调整瑞芬太尼剂量。对照组患者停药前给予镇痛泵提供术后镇痛[舒芬太尼0.04μg/（kg·h），泵速：2 ml/h，单次注射2 ml，锁定时间为15 min]；左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组患者无镇痛泵。所有患者给予40μg/kg格拉司琼抑制手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），恢复自主呼吸后拔管并转入恢复室。患者意识清醒并在吸入空气的条件下，脉搏血氧饱和度＞95%则返回病房。

RSB阻滞腹直肌第一、二节段（见图1A、B）。考虑到切口范围，本研究采用改良腹横筋膜平面神经阻滞法，即在注射麻醉药的同时，于腹横筋膜平面继续向前推进神经刺激针使麻醉药物扩散到整个腹横平面间隙（见图1C～E）。

图1 RSB和腹横筋膜平面神经阻滞超声图

1.3 观察指标

记录术中失血量、输血量（血浆和红细胞悬液）、瑞芬太尼的使用量及麻醉苏醒时间；记录术后0、2、4、6、24、48和72 h静息和咳嗽状态下视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），0分为无痛，10分为剧痛，如果VAS评分＞4分，则给予吗啡3 mg静脉注射，10～15 min后重新进行疼痛评分并记录首次使用镇痛药的时间和总量；记录术后首次排气、排便、进食、离床时间及PONV的发生率（0～10级），如果发生呕吐或恶心较严重（＞7级），则静脉注射甲氧氯普胺10 mg；出院前进行术后镇痛满意度调查（0分为不满意；1分为一般满意；2分为比较满意；3分为特别满意）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，用秩和检验；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般资料比较 （n =50）

2.2 各组患者术中情况比较

各组患者瑞芬太尼使用量比较，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较用LSD-t检验，左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组较对照组少（P＜0.05）。各组患者术后苏醒时间比较，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组较对照组短（P＜0.05）；但左旋布比卡因组与左旋布比卡因联合吗啡组苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 各组患者VAS评分比较

各组患者术后0、2、4、6、24、48及72 h的静息和咳嗽状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点静息和咳嗽状态下VAS评分比较，差异有统计学意义（F=79.294和64.871，均P=0.000）；②各组静息和咳嗽状态下VAS评分比较，差异有统计学意义（F=60.997和128.302，均P=0.000），左旋布比卡因联合吗啡组低于对照组（P＜0.05）；左旋布比卡因联合吗啡组术后4～72 h静息VAS评分低于左旋布比卡因组（P＜0.05）；左旋布比卡因联合吗啡组咳嗽VAS评分低于左旋布比卡因组（P＜0.05）。左旋布比卡因联合吗啡组相对镇痛效果较好；③各组静息和咳嗽状态下VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=28.028和29.668，均P=0.000）。见表3和图2。

2.4 各组患者镇痛药使用情况比较

各组首次使用镇痛药的时间比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组短于左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组（P＜0.05），左旋布比卡因组短于左旋布比卡因联合吗啡组（P＜0.05）。各组吗啡总消耗量比较，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；左旋布比卡因联合吗啡组少于对照组（P＜0.05），对照组少于左旋布比卡因组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者术中及术后恢复情况比较 （n =50）

表3 各组患者不同时间点静息和咳嗽状态下VAS评分比较 （n =50，分，±s）

表3 各组患者不同时间点静息和咳嗽状态下VAS评分比较 （n =50，分，±s）

组别 0 h 2 h 4 h 6 h 24 h 48 h 72 h静息VAS评分对照组 3.18±1.52 2.76±0.92 2.78±0.93 3.18±1.30 2.58±0.91 2.02±0.98 1.38±1.03左旋布比卡因组 1.08±0.99 1.14±1.32 2.24±1.13 3.60±1.14 2.90±1.04 2.30±1.04 1.48±0.95左旋布比卡因联合吗啡组 1.32±0.65 1.50±0.79 1.60±0.83 1.82±1.29 0.82±1.21 0.26±0.53 0.04±0.20咳嗽VAS评分对照组 3.54±1.39 3.40±1.03 3.34±1.12 3.54±1.40 2.78±0.93 2.26±0.92 1.78±0.91左旋布比卡因组 1.32±1.00 1.62±1.31 2.78±1.18 4.10±1.18 3.66±0.94 2.96±0.81 2.06±0.79左旋布比卡因联合吗啡组 0.50±0.91 0.84±1.23 0.96±1.18 1.34±1.30 1.04±1.34 0.40±0.81 0.08±0.27

图2 各组患者静息和咳嗽状态下VAS评分变化趋势 （n =50，±s）

2.5 各组患者术后恢复及满意度比较

各组患者术后首次排气、排便和离床时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组短于对照组（P＜0.05），左旋布比卡因组和左旋布比卡因联合吗啡组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者首次进食时间、止吐药用量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；左旋布比卡因联合吗啡组低于对照组（P＜0.05），左旋布比卡因联合吗啡组与左旋布比卡因组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者满意度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），左旋布比卡因联合吗啡组高于左旋布比卡因组和对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

本研究发现联合RSB和腹横筋膜平面神经阻滞神经阻滞可以缓解术后疼痛，减少镇痛药的使用，抑制恶心呕吐，加速患者康复，提高患者的满意度。术后疼痛会导致强烈的应激反应，增加术后并发症发生并延迟患者恢复。尤其是脾切除患者，由于切口范围大，术后疼痛更为严重。脾切除术的患者常伴有凝血功能障碍而不能接受硬膜外镇痛。而局部浸润和患者自控镇痛的镇痛作用仍存在争议[4]。腹横筋膜平面神经阻滞或RSB均可减轻腹部手术后疼痛[2，5]。因此，本研究应用RSB联合腹横筋膜平面神经阻滞，观察其对脾切除患者术后疼痛以及恢复的影响。

有研究发现RSB和腹横筋膜平面神经阻滞减少了术中瑞芬太尼的用量，说明RSB联合腹横筋膜平面神经阻滞有效地阻止了痛觉神经传导，减少了阿片类药物的使用[6]。此外，RSB联合腹横筋膜平面神经阻滞还减轻了术后疼痛，延长了首次镇痛药的时间，减少镇痛药的用量，尤其是复合吗啡后。左旋布比卡因组患者术后镇痛药剂量超过对照组，这可能与左旋布比卡因的药物代谢时间有关（左旋布比卡因的半衰期仅为5～7 h）。相比于左旋布比卡因组，左旋布比卡因联合吗啡组术后首次使用镇痛药的时间约为14.5 h，长于对照组和左旋布比卡因组。其原因为吗啡延长左旋布比卡因阻滞时间[7]。此外，左旋布比卡因联合吗啡组患者由于术中瑞芬太尼和术后吗啡使用量减少，从而降低了PONV的发生率。而左旋布比卡因组PONV发生率高可能与术后吗啡的使用量有关。虽然左旋布比卡因联合吗啡组神经阻滞时也使用吗啡，但吗啡的剂量较低且吸收慢，因此对PONV影响不大。

左旋布比卡因联合吗啡组患者术后首次排气、排便、进食和离床时间均短于对照组和左旋布比卡因组，这些结果表明左旋布比卡因复合吗啡对患者术后恢复有促进作用。左旋布比卡因复合吗啡促进术后恢复与其术后镇痛、降低PONV发生率有关。有效的镇痛以及减少术后镇痛药用量可以促进患者尽早恢复活动，促进肠蠕动和早期进食[8]。虽然左旋布比卡因组肠恢复情况较对照组改善，但差异无统计学意义。左旋布比卡因组患者虽接受了神经阻滞，但其作用时间较短，术后使用更多的吗啡缓解术后疼痛，因此其对PONV的作用弱于左旋布比卡因联合吗啡组。

本研究将腹横筋膜平面神经阻滞方法进行了改进，以提高腹横筋膜平面神经阻滞的成功率和有效性。由于操作失败或阻滞范围不足，导致腹横筋膜平面神经阻滞的失败率为10%～12%[9-10]。为了提供更好的神经阻滞效果，本研究中当神经刺激针到达腹横平面后注射麻醉药物并逐步向前推进神经刺激针以使麻醉药物充满整个腹横平面腔隙，其成功率接近100%。

本研究结果证实，腹直肌鞘联合腹横平面神经阻滞可以减少脾切除患者术中麻醉药用量，减轻患者术后疼痛，促进患者术后恢复。