（延安大学附属医院 超声医学科，陕西 延安 716000）

胎儿窘迫是一种胎儿在宫内发生急性或慢性缺氧的综合症状，常危及胎儿的健康和生命。因此，高效、准确的检查手段有助于胎儿窘迫的及时发现与治疗。多普勒超声具有无创、经济实惠及操作简便等特点，通过测量胎儿脐动脉（Umbilicalartery, UA）和大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）血流及心肌做功指数（又称Tei指数）分析宫内情况，对预测胎儿宫内窘迫有重要价值[1]。研究发现，当胎儿氧气需求与母体供应的平衡被打破后，胎儿会出现胎动剧烈、胎盘早剥等急性缺氧表现，此时胎儿死亡风险升高[2]。当宫内羊水减少时，Tei指数升高，因此Tei指数检测与胎儿窘迫的预测密切相关[3]。本研究探讨多普勒超声检测UA、MCA阻力指数（resistance index, RI）联合Tei指数预测胎儿窘迫的价值，以期为胎儿窘迫的早期诊断提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年5月延安大学附属医院收治的161例孕妇。其中，85例胎儿窘迫孕妇作为窘迫组，年龄23～40岁，平均（26.74±5.43）岁；孕周32～41周，平均（38.86±3.19）周。另同期选取76例健康胎儿（超声及常规产科检查无异常发现，孕妇无器质性病变）作为对照组，年龄22～42岁，平均（27.59±4.04）岁；孕周32～41周，平均（39.03±3.11）周。胎儿窘迫诊断标准[4]：①新生儿出生1 min内Apgar评分≤7分；②羊水2或3度污染并伴有胎心监护异常；③产后新生儿头皮血气pH＜7.2；④胎心监护频繁晚期减速或变异减速。纳入标准：①所有孕妇为头位、单胎妊娠；②无妊娠并发症，孕周≥28周；③可配合完成相关检查。排除标准：①拒绝签署知情同意书；②合并高血压、心脏病及糖尿病等严重疾病及其他重要脏器功能障碍；③胎儿畸型。本研究通过本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超声检测UA选用美国GE公司 Volusion E8彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～5 MHz，内置分析软件。检查前嘱患者排空膀胱，选择侧仰卧位，将探头置于孕妇腹壁并仔细测量胎儿头围、腹围、双顶径及股骨长度等指标，评价发育情况。接下来用探头寻找胎儿UA，确定好位置后取脐血流与胎盘入口交界处作为取样点，待血流稳定后仪器显示出RIUA、PIUA及收缩期/舒张期（S/D）等指标，连续测量3次，计算平均值并记录。

1.2.2 多普勒超声检测MCA二维超声确定胎头位置，然后将探头沿着胎儿蝶骨小翼向颅底移动平扫，与蝶骨大翼处可发现2条彩色搏动血管，即为大脑MCA。选取其中1条血管中段作为取样点，取样容积2 mm，待血流稳定后仪器显示出RIMCA、PIMCA及S/D指标，连续测量3次，计算平均值并且记录。

1.2.3 多普勒超声检测Tei指数将探头置于孕妇腹壁并探查胎儿心脏，然后把取样容积先后置于二尖瓣前后叶瓣口下方及心尖四腔切面主动脉瓣口处，调节声束方向保证其与血流束的夹角＜20°，调整扫描速率为100 mm/s，记录二尖瓣及主动脉瓣频谱图，测量二尖瓣口处A峰结束至下一个心动周期E峰开始的时间间隔（a）和主动脉射血时间（b），连续测量3个心动周期，计算平均值。Tei为心室等容收缩间期（ICT）与等容舒张间期（IRT）之和与心室射血时间（ET）的比值，即 Tei指数 =（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b。

1.2.4 判定标准①UA血流S/D比值＞3，判定为阳性[5]；②大脑MCA S/D比值＞3，判定为阳性[6]；③Tei指数＞0.45，判定为阳性[7]；④系列联合检测：UA、MCA、Tei指数同时为阳性则判断为阳性；⑤平行联合检测：UA、MCA、Tei指数任意一个为阳性即判断为阳性。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿一般资料比较

两组胎儿年龄、身高、体重及孕周比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

组别 n 年龄/岁 身高/cm 体重/kg 孕周窘迫组 85 26.74±5.43 161.34±7.93 62.48±10.09 38.86±3.19对照组 76 27.59±4.04 160.81±6.85 64.62±9.86 39.03±3.11 t值 1.134 0.451 1.358 0.342 P值 0.258 0.652 0.176 0.733

2.2 两组胎儿RIUA、PI及S/D比较

两组胎儿RIUA、PI及S/D比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），窘迫组RIUA、PI及S/D高于对照组。见表2。

2.3 两组胎儿RIMCA、PI及S/D比较

两组胎儿RIMCA、PI及S/D比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），窘迫组RIMCA、PI及S/D低于对照组。见表3。

2.4 两组胎儿Tei指数比较

两组a、b及Tei指数比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；窘迫组a、b及Tei指数高于对照组。见表4。

2.5 RIUA、RIMCA联合Tei指数的诊断效能

RIUA、RIMCA及Tei指数系列联合诊断胎儿窘迫的特异性最高（85.50%），高于单独诊断及平行联合诊断（63.2%、69.7%、65.8% 及 68.4%）（P＜0.05）。系列联合诊断除有较高的特异性外，还有较高的敏感性，系列联合诊断的约登指数最高（0.620）、准确性最高（80.7%），诊断效能最佳。见表5。

2.6 RIUA、RIMCA及Tei指数单独诊断、平行联合诊断和系列联合诊断胎儿窘迫的ROC曲线

RIUA、RIMCA及Tei指数单独诊断和三者平行联合诊断、系列联合诊断胎儿窘迫的ROC曲线见图1。RIUA、RIMCA及Tei指数单独诊断的ROC曲线下面积分别为 0.748（95% CI：0.690，0.806）、0.672（95%CI：0.602，0.741）及0.639（95% CI：0.569，0.710）。三者平行联合诊断及系列联合诊断的ROC曲线下面积分别为 0.821（95% CI：0.771，0.871）及 0.870（95%CI：0.829，0.910）。RIUA、RIMCA及 Tei指数系列联合诊断的ROC曲线下面积高于RIUA、RIMCA及Tei指数的单独诊断（P＜0.05）。

表2 两组胎儿PIUA、PI及 S/D比较 （±s）

表2 两组胎儿PIUA、PI及 S/D比较 （±s）

窘迫组 85 0.87±0.22 1.74±0.16 3.72±0.19对照组 76 0.69±0.13 0.99±0.28 2.36±0.21 t值 6.397 20.544 43.142images/BZ_71_1281_971_2244_1048.pngimages/BZ_71_1281_1278_2244_1355.png

表3 两组胎儿RIMCA、PI及S/D比较 （±s）

表3 两组胎儿RIMCA、PI及S/D比较 （±s）

组别 n RIMCA PI S/D窘迫组 85 0.64±0.08 1.68±0.36 3.24±3.18对照组 76 0.79±0.11 1.97±0.20 4.52±2.23 t值 9.795 6.403 2.981 P值 0.000 0.000 0.000

表4 两组胎儿左心室Tei指数比较 （±s）

表4 两组胎儿左心室Tei指数比较 （±s）

组别 n a/ms b/ms Tei指数窘迫组 85 270±31 149±13 0.47±0.02对照组 76 231±28 158±15 0.40±0.01 t值 8.340 4.078 28.526 P值 0.000 0.000 0.000

表5 RIUA、RIMC和Tei指数单独诊断、平行联合诊断及系列联合诊断胎儿窘迫的效能分析

图1 RIUA、RIMCA及Tei指数诊断胎儿窘迫的ROC曲线

3 讨论

胎儿窘迫是指胎儿在宫内发生急性或慢性缺氧的危急症状，常发生于妊娠晚期或临产前，多由于母体血氧浓度过低、胎盘交换能力降低及胎儿自身不足等因素引起。发生胎儿窘迫后，会出现胎心率改变、胎动频繁、胎动消失、羊水污染及酸中毒等临床表现，常危及胎儿健康及生命，因此早期发现及早期干预对于胎儿窘迫的治疗十分关键[4]。目前对于胎儿窘迫的常用检查手段为胎心监护，但此方法假阳性率较高，可能导致不必要的剖宫产，并不能作为临床确诊的依据[5]。因此，高效、准确的检查手段对预测诊断胎儿窘迫尤为重要。

有研究报道，多普勒超声可清晰呈现胎儿器官、组织中的血流变化，具有较高的准确性[6]，已被广泛应用于检测胎儿窘迫。研究显示，当胎儿宫内氧分压下降到一定程度时，会发生一系列适应性改变[7]。胎儿血液灌流重新分配，出现外周血管收缩而脑、心脏等重要脏器血管扩张，阻力降低，血流量增加，称为脑保护效应[3]。其中，胎儿RIUA、RIMCA与宫内缺氧程度有相关性[8-9]。UA是胎儿与母体进行气体交换、营养物质供应的最主要血管，可直接反映胎儿血液循环变化，是一项很好的血流动力学监测指标[10]。而MCA是脑部血供最丰富的血管。当胎儿宫内缺氧时，机体为保证重要脏器的血供不受影响，启动脑保护效应，扩张脑血管，使脑血流量增加。因此，研究认为MCA能够直接反映胎儿脑血循环的变化且敏感性高[11]。Tei指数是一种评价胎儿心室功能的指标，具有操作简单、不受心脏结构影响等优点。在缺氧的情况下，酸中毒引起胎儿心肌细胞能量代谢障碍，导致等容收缩期延长，射血时间减少而Tei指数升高，因此通过计算Tei指数可以很好地反映胎儿窘迫的严重程度[12-13]。

UA、MCA及Tei指数在胎儿窘迫的发病过程发生改变，但三者单独作为诊断胎儿窘迫的价值有限。有研究报道，在脐带绕颈、间隔缺损性先天性心脏病等疾病中，均存在UA升高和MCA降低的现象[14-15]，因此二者单独诊断特异性较低。NASSR等[16]研究发现，在先兆子痫胎儿中也存在Tei指数升高的现象，单独检测Tei指数无法为胎儿窘迫提供充分的诊断依据。目前，RIUA、RIMCA联合Tei指数诊断胎儿的报道较少。本研究显示，窘迫组RIUA、Tei指数高于对照组，而RIMCA低于对照组，提示随着宫内缺氧程度加剧，胎儿UA血流阻力增加，MCA血流阻力降低且心功能下降。本研究比较RIUA、RIMCA及Tei指数单独诊断和平行联合诊断、系列联合诊断的效能，结果显示，三者系列联合诊断胎儿窘迫的特异性高于三者单独诊断和平行联合诊断的特异性，且保持良好的敏感性，同时约登指数和准确性最高。系列联合诊断ROC曲线下面积高于三者单独诊断及平行联合诊断。RIUA、RIMCA及Tei指数三者平行联合诊断的敏感性较高，但是特异性低，与三者系列联合诊断相比并无优势。这可能因为UA、MCA及Tei虽都能反映胎儿宫内缺氧情况，但UA侧重于体血循环变化，MCA侧重于脑血循环变化，而Tei指数反映心肌做功水平，故三者系列联合诊断可以将胎儿窘迫的各特点结合起来，提高诊断准确率。

综上所述，当临床考虑胎儿宫内缺氧时，可采用RIUA、RIMCA联合Tei指数检测提高诊断准确率，减少胎儿窘迫的发生。