柳彦昕

【摘要】 目的 分析第一次剖宫产瘢痕愈合情况， 对剖宫产再次妊娠产妇的分娩方式进行提前研判。方法 75例住院产妇， 其中33例剖宫产产妇作为观察组， 42例顺产产妇作为对照组， 采用彩色多普勒超声对两组产妇在产后6个月进行B超监测子宫下段情况。比较两组产妇的子宫下段情况， 观察两组产妇超声监测结果。结果 产后6个月， 观察组子宫下段情况：Ⅰ级子宫瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ级子宫瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ级子宫瘢痕2例、占6.1%;对照组子宫下段情況：Ⅰ级子宫瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ级子宫瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ级子宫瘢痕1例、占2.4%。两组产妇Ⅲ级子宫瘢痕占比比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组子宫愈合不良特点：正常子宫前壁下段在声像图上显示为三层结构， 由内到外依次为回声稍强的绒毛膜蜕膜层， 中间回声减低为肌层， 最外层强回声为脏层腹膜反折。本组有2例子宫瘢痕愈合不良， 表现为子宫下段肌层的缺失。对照组子宫愈合不良特点：顺产过程中子宫下段肌层也有不同程度的损伤， 损伤达到一定程度后， 恢复将不可逆， 下次妊娠也有子宫破裂的风险。本组产妇中有1例子宫下段恢复异常。结论 剖宫产术后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且为子宫下段横切口， 再次阴道试产的机会与正常孕妇相似。

【关键词】剖宫产;再次妊娠;子宫破裂;子宫瘢痕

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.027

随着二胎政策的放开， 第一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇日益增多， 其分娩方式有多种选择， 阴道分娩将面临着子宫破裂的风险， 给医师及孕妇带来更多的困惑， 有研究认为原子宫瘢痕厚度>3 mm可阴道试产[1]。更多的学者倾向于子宫瘢痕肌层连续性完整就能顺利阴道分娩[2]， 但这都是基于孕晚期的判断。为帮助子宫瘢痕患者对再次妊娠分娩方式进行选择， 作者希望通过第一次剖宫产瘢痕愈合情况进行早期研究， 以期对剖宫产术后患者再次妊娠的分娩方式进行提前研判。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析南京市浦口区中心医院2015年1月～2018年6月75例住院产妇的临床资料， 其中33例剖宫产产妇作为观察组， 42例顺产产妇作为对照组。观察组纳入标准：孕1产1， 孕周37～41周， 年龄22～34岁， 无内外科等基础疾病， 手术采用子宫下段横切口， 子宫切口无延伸， 可吸收线双层缝合， 术后经过顺利， 无发热及异常出血， 产褥期正常并能在产后6个月进行B超监测子宫下段情况。对照组纳入标准：孕1产1， 孕周37～41周， 年龄22～34岁， 无内外科等基础疾病， 无缩宫素诱导， 各产程均在正常时限， 分娩经过顺利， 无软产道裂伤， 无产后出血， 无发热及异常出血， 产褥期正常并能在产后6个月行B超监测子宫下段情况。

1. 2 方法 采用彩色多普勒超声诊断仪， 型号为Philips iu22， 设置工作频率为3.5～5.5 MHz， 用腹部探头对两组产妇在产后6个月进行B超监测子宫下段情况， 重点观察子宫前壁下段瘢痕愈合情况， 观察子宫前壁的下段结构， 检查是否完整、连续， 分析有无肌层缺损以及羊膜囊膨出。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组产妇的子宫下段情况， 观察两组产妇超声监测结果。根据两组产妇在产后6个月进行B超监测情况， 将子宫瘢痕情况分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅰ级：愈合良好， 子宫前壁下段厚度≥3 mm， 下段各层次回声均匀、连续;Ⅱ级：愈合欠佳， 子宫前壁下段厚度<3 mm， 下段各层次回声失去连续性， 肌层厚薄不一， 但未见羊膜囊膨出;Ⅲ级：愈合不良， 子宫前壁下段厚度<3 mm， 下段仅见子宫浆膜层， 见羊膜囊膨出。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产妇的子宫下段情况比较 产后6个月， 观察组子宫下段情况：Ⅰ级子宫瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ级子宫瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ级子宫瘢痕2例、占6.1%;对照组子宫下段情况：Ⅰ级子宫瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ级子宫瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ级子宫瘢痕1例、占2.4%。两组产妇Ⅲ级子宫瘢痕占比比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 超声监测结果 观察组子宫愈合不良特点：正常子宫前壁下段在声像图上显示为三层结构， 由内到外依次为回声稍强的绒毛膜蜕膜层， 中间回声减低为肌层， 最外层强回声为脏层腹膜反折。本组有2例子宫瘢痕愈合不良， 表现为子宫下段肌层的缺失。见图1。

对照组子宫愈合不良特点：顺产过程中子宫下段肌层也有不同程度的损伤， 损伤达到一定程度后， 恢复将不可逆， 下次妊娠也有子宫破裂的风险。本组产妇中有1例子宫下段恢复异常， 表现为子宫前壁有一处下段肌层厚度约为2.7 mm， 可见明显子宫瘢痕。见图2。

3 讨论

3. 1 剖宫产子宫愈合特点 本组资料剖宫产术采用加缝第2层， 可使上下缘内膜、肌层及反折腹膜对位良好， 反折腹膜很好地覆盖切缘， 减少术后粘连[3]。理论上认为：采用双层缝合的患者子宫切口愈合情况优于单层缝合者， 说明双层缝合较单层缝合对子宫切口瘢痕的愈合更有优势[4]。

本组资料发现仍有2例子宫瘢痕愈合不良， 表现为子宫下段肌层的缺失（见图1）， 甚至可能形成憩室。如果再次妊娠可能形成瘢痕妊娠导致严重并发症， 发现该情况应指导患者避孕。

3. 2 正常分娩子宫下段的恢复特点 正常分娩后， 在产褥期子宫变化最大， 它可以从妊娠足月时的1000 g恢复为原来的50 g。子宫峡部在非孕时长约1 cm， 妊娠后变软， 妊娠10周明显变软。妊娠12周后， 子宫峡部逐渐伸展拉长变薄， 扩展成宫腔的一部分， 临产后伸展至约10 cm， 成为软产道的一部分， 此时称其为子宫下段。妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程叫子宫复旧[5-8]。一般情况下， 在产后10 d左右子宫就回缩到原来的状态， 4～6周后子宫得到完全恢复， 其主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生， 同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原。产后子宫下段肌纤维缩复， 逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。胎盘娩出后的宫颈外口呈环状如袖口。于产后2～3 d， 宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭， 宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分娩时宫颈外口3点及9点处常发生轻度裂伤。

3. 3 子宫下段恢复异常 本组资料发现， 42例顺产分娩产妇中有1例子宫下段恢复异常（见图2）。

根据两组产妇在产后6个月进行B超监测， 证明在正常分娩过程子宫下段肌层有不同程度的损伤， 这种损伤达到一定程度后， 恢复将成为不可逆的， 下次妊娠有子宫破裂的风险。剖宫产中常见子宫切口下方出血， 尽管术中未损伤到该部位， 说明在孕晚期或分娩过程中有隐性损伤或自发损伤， 经过术中处理或自发调节， 出血停止。正常分娩中， 也可能有这种损伤存在， 导致部分孕妇一过性出血， 产后6个月超声发现正常分娩者子宫下段恢复不良， 近似于子宫瘢痕愈合不良， 可能决定了这一损伤的存在。

随着现代生活水平的提高， 很多产妇为了减轻疼痛， 把剖宫产作为自己分娩的方式， 并且当她们再次分娩时仍选择同样的方式。连续的剖宫产会对孕妇的子宫造成很大的损伤， 手术后的各种不良症状也会不断出现， 因此应该鼓励更多剖宫产后的孕妇选择经阴道分娩。但医师们应该提前做好监测， 掌握剖宫产后再孕经阴道分娩的适应证和禁忌证， 严密观察产程进展。

综上所述， 剖宫产术后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且为子宫下段横切口， 再次陰道试产的机会与正常孕妇相似。

参考文献

[1] Bucklin BA. Vaginal birth af ter previous cesarean. Anesthesiology， 2003（99）：1444-1448.

[2] 应豪， 段涛. 剖宫产术后再次妊娠时机和风险的评估. 中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（8）：579-582.

[3] 余瑞梅. 剖宫产子宫切口双层缝合对子宫疤痕愈合的影响. 福建医药杂志， 2015， 37（2）：74-75.

[4] 李鸿雁. 超声全程检测剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕变化的临床意义. 实用临床医药杂志， 2014， 18（23）：203-204.

[5] 刘丽恒， 姜海利， 王欣. 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的临床分析. 中国临床医生杂志， 2016， 44（6）：80-82.

[6] 李湧梅. 二胎政策下剖宫产产妇再次妊娠分娩方式的探讨. 临床医学研究与实践， 2017， 2（12）：141.

[7] 黄娟. 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展. 中国继续医学教育， 2017， 9（5）：98-100.

[8] 李艳红. “二胎政策”下剖宫产妇女再次妊娠意愿及再次适宜分娩方式探讨. 河南医学研究， 2015（7）：36-37.

[收稿日期：2018-12-26]