谷雅君

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病, 高血糖产生的原因通常是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损。目前尚无根治糖尿病的方法, 但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。包括糖尿病患者的教育, 经常监测血糖, 饮食调节,运动治疗和药物治疗, 药物治疗的方式控制血糖是常用的方法［1,2］。糖皮质激素主要为皮质醇(cortisol), 可以有效调节糖类代谢。药学监护是与药物治疗有关的服务, 可以促进药物的合理使用, 提高药物的治疗效果［3］。本研究根据糖皮质激素对血糖的影响分析临床药师药学监护服务内容。

1 病例资料

1.1 病例1 女, 65岁, 多饮、多食、消瘦12年, 下肢浮肿伴麻木1个月。经常出现烦躁、口渴、多饮, 饮水量达4000 ml/d,伴随尿量增多。患者近7年来, 伴随高血压、冠心病等综合征, 无药物过敏史, 长期便秘, 睡眠差。经本院检查血糖12.5 mmol/L, 尿糖(++++)。患者的生长激素、性腺激素、甲状腺激素等均低于正常标准。为此患者每天服用强的松5 mg/次。服用一段时间发现, 患者白天血糖较高, 晚上血糖较低。为了详细了解患者血糖的变化, 为患者安装动态血糖监测系统(CGMS), 随时显示不同时间患者的血糖情况［4］。

监护服务分析及内容： CGMS显示患者1 d内血糖的变化 ：在 7：00 时口服强的松 5 mg, 在 7：00～11：00 血糖未出现较大的波动, 从11：00～21：00开始, 血糖迅速升高且保持在较高的水平 , 从 21：00 开始血糖出现下降趋势 , 在 3：00～7：00 时间段, 血糖最低。分析：强的松的药效高峰期与血糖的高峰期趋势一致, 夜间之所以出现低血糖可能与药物在体内的浓度下降有关, 也与如胰高血糖素、糖皮质激素。生长激素等一些生糖激素分泌减少有关。在住院后, 可以在12：00午餐饭前给予患者注射8～12 U门冬胰岛素, 在睡前适当加餐。采取新的措施后, 经检查患者的血糖空腹为6～7 mmol/L, 用餐后为7～11 mmol/L, 患者血糖控制良好。

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素, 主要为皮质醇, 主要具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用, 可以有效促进蛋白质的分解代谢, 减少机体对葡萄糖的利用, 促进肝糖原和血糖增加。强的松药物的半衰期约为1 h, 老年人会因为肝肾功能减弱, 药物的生理半衰期会延长。并且糖尿病患者的血糖受多种因素的影响,如遗传因素, 糖尿病存在家族发病倾向, 1/4～1/2患者有糖尿病家族史。基因突变也是重要的原因, 如胰岛素基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等［5］。长期缺乏锻炼也会影响血糖,增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性, 降低体重, 减少身体脂肪量, 增强体力, 提高工作能力和生活质量。不合理的饮食也会影响血糖, 情绪、气候、其他疾病均会有所影响。所以在糖皮质激素药物控制血糖的过程中, 应根据患者的血糖的变化结合药的药理作用, 适当的做出调整, 达到做好的临床疗效。

1.2 病例2 男, 68岁, 患者在近6个月出现口干、多饮、多食、多尿、易饥, 未得到重视。在近1周上述症状加重,心理焦虑、多饮, 饮水量达3000 ml/d, 出现明显的乏力、皮肤脱皮。有高血压、慢性心功能不全、糖尿病、皮肤湿疹病史。在治疗中考虑到患者脱皮严重症状, 首先使用大量激素冲击,再使用氢化可的松100 mg静脉滴注, 2次/d。症状得到控制后,口服用强的松, 10 mg/次, 3次/d, 等皮肤脱皮症状缓解, 剂量减少到5 mg/次, 3次/d。使用CGMS检测不同时间患者的血糖情况。在患者早、中、晚饭前均注射门冬胰岛素30,剂量分别为16～20 U、12～16 U、12～20 U。经过CGMS显示,在治疗1周后, 患者出现低血糖反应, 立即给予葡萄糖口服液30 ml。根据血糖的变化, 适时进行药物剂量的调整。

监护服务分析及内容：糖尿病患者在使用糖皮质激素时,应根据患者的血糖变化, 调整糖皮质激素药物的剂量。对于减少激素用药时, 保持原来剂量的降糖药物会导致低血糖症状的产生, 所以要考虑口服葡萄糖溶液进行补充。对病情复杂, 并发症多的患者应该在医生的诊断下开出医嘱, 并且是在专业医师的指导下, 合理用药。

2 讨论

长期存在高血糖, 会导致眼、肾、心脏、血管、神经各种组织的慢性损伤以及功能障碍, 所以降糖是治疗高血糖症状的关键。糖皮质激素具有较强的抗炎抗变态反应作用, 以及促进糖、脂肪和蛋白质的代谢的作用。不同剂量的糖皮质激素药理不同, 如大剂量或高浓度糖皮质激素有强大而非特异性的抗炎作用, 对各种炎症均有效［6,7］。在病例2患者的治疗中, 因患者出现较严重的皮肤脱皮症状, 故需要大量激素冲击, 达到消炎的作用。较小剂量就促进蛋白质的分解,如强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄, 降低异烟肼的血药浓度和疗效。

药学监护是一种药师结合患者的情况, 协同医师提供药物使用的服务, 注重药物相互作用, 指导临床合理用药［8］。本次研究通过对糖尿病患者使用糖皮质激素后血糖的变化监控, 分析临床药师药学监护服务的内容。对血糖的检测, 是药师合理调整药物剂量, 药物搭配的重要依据。

总之, 开展药学监护减少了药物的不良反应, 大幅度减少或杜绝了不合理用药, 节约了药物资源, 降低了医疗费用,值得在临床用药中推广应用。