李依泽 杨勇

纳布啡是一种阿片受体激动- 拮抗剂, 对κ受体完全激动, κ受体激动剂是对内脏痛有效的镇痛剂, 镇痛效果强,镇痛起效快 , 镇痛时间久 , 对 μ 受体具有部分拮抗作用 , 使呼吸抑制和依赖的发生率降低。对于纳布啡相关术后自控镇痛临床研究目前较少, 多集中在硬膜外镇痛方案［1］。目前国内临床静脉术后自控镇痛多为舒芬太尼、丁丙诺啡、氟比洛芬酯等单独或联合镇痛方案。因此, 本研究拟在联合应用氟比洛芬酯的情况下, 探讨纳布啡用于妇科开腹手术术后患者自控静脉镇痛, 观察其镇痛效果和不良反应, 并与舒芬太尼进行对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年10月～2018年5月180例妇科开腹手术患者作为研究对象。入选标准：年龄19～65岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；拟行妇科择期开腹手术(如子宫切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢肿物切除术等)；体质量指数(BMI)19～29 kg/m2；同意自愿入组本试验患者。所有患者无非甾体类抗炎药过敏史、神经系统疾病史、慢性疼痛病史、药物成瘾及酗酒、长期应用阿片类药物史、肝肾功能障碍、电解质明显异常、胃肠道疾病史、心肺疾病史。180例患者随机分为五组：S组(40例)、N30组(40例)、N40组(40例 )、N50组 (40例 )、N70组 (20例)。

1.2 全身麻醉方法 术前用药：甲强龙40 mg, i.v.；麻醉诱导：咪达唑仑 0.1 mg/kg, 舒芬太尼 0.5 µg/kg, 依托咪酯 0.3 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg；术中麻醉维持：吸入1%七氟醚, 静脉输注丙泊酚 3～6 mg/(kg·h), 追加罗库溴铵 0.3 mg/(kg·h)维持肌松, 保持血压波动不超过术前水平的20%；全身麻醉复苏：切口缝皮前停用七氟醚, 待自主呼吸潮气量＞300 ml、呼之睁眼, 给予肌松药拮抗剂新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg消除神经肌肉阻滞作用；患者情况允许下, 将患者送至麻醉复苏室 , 观察时间 ＞1 h。

1.3 术后镇痛方法 S组：氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼40 μg；N30 组：氟比洛芬酯 100 mg＋纳布啡 30 mg；N40 组：氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡40 mg；N50组：氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡 50 mg ；N70 组 ：氟比洛芬酯 100 mg ＋纳布啡70 mg。各组加入盐酸托烷司琼注射液2 mg, 用生理盐水稀释为200 ml, 注入福尼亚微量电子泵内, 各组背景剂量为0.06 ml/(kg·h), 自控给药剂量 1 ml/次 , 自控给液间隔时间15 min。

1.4 观察指标及判定标准 ①VAS评分：评分为0分, 则为无痛 ；评分为 1～2 分 , 则为良好 ；评分为 3～4 分 , 则为基本满意 ；评分为 5～9 分 , 则为差 ；评分为 10 分 , 则为剧痛。②不良反应：包括呼吸抑制、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

五组患者术后切口痛VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；N30组、N40组、N50组、N70组患者术后内脏痛VAS评分低于S组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)；N40组、N50组、N70组患者术后内脏痛VAS评分低于N30组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。N50组镇痛效果良好, 但因恶心呕吐发生率为50%(20/40), 患者于术后24 h停用电子镇痛泵；N70组镇痛效果良好, 但因恶心呕吐发生率为100%(20/20),于术后6～8 h停用电子镇痛泵；S组恶心呕吐发生率为5%(2/40), N30组无恶心呕吐发生(0), N40组恶心呕吐发生率为7.5%(3/40), S组、N30组、N40组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；各组无高血压、低血压、心动过速、皮肤瘙痒等不良反应发生。见表1。

表1 五组患者术后切口痛、内脏痛VAS评分比较(±s, 分)

表1 五组患者术后切口痛、内脏痛VAS评分比较(±s, 分)

注 ：与 S 组比较 , aP＜0.05 ；与 N30 组比较 , bP＜0.05

组别 例数 术后1 h 术后4 h 术后24 h 术后48 h切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛S 组 40 2.51±0.33 2.67±0.42 2.53±0.37 2.52±0.44 2.31±0.35 2.61±0.47 2.23±0.29 2.33±0.29 N30组 40 2.46±0.31 2.04±0.22a 2.27±0.20 2.12±0.19a 2.21±0.28 2.14±0.23a 1.96±0.13 2.11±0.15a N40 组 40 2.24±0.15 0.99±0.21ab 1.88±0.14 0.82±0.14ab 1.90±0.21 0.56±0.12ab 1.83±0.18 0.57±0.07ab N50 组 40 2.41±0.36 0.95±0.17ab 1.89±0.12 0.67±0.13ab 1.95±0.24 0.61±0.05ab 1.78±0.16 0.52±0.10ab N70 组 20 2.11±0.23 0.52±0.09ab 1.89±0.16 0.52±0.10ab 1.78±0.13 0.55±0.08ab 1.79±0.09 0.42±0.08ab

3 讨论

纳布啡是一种激动剂-拮抗剂型止痛药, 在相同体重下口服给药, 纳布啡与吗啡镇痛效果相似。在中到重度疼痛患者(多数是术后疼痛患者)的研究中, 纳布啡的镇痛效果与相同剂量的吗啡相近, 并且在 “平衡”麻醉技术的应用中有令人满意的麻醉效果, 即使用于心脏疾病患者, 纳布啡也没有引起明显的血流动力学改变。由于吗啡的应用多伴有呼吸抑制、恶心、呕吐、排尿困难和皮肤瘙痒等一些不良反应,随着吗啡应用时间的延长可发生阿片耐受和痛觉过敏, 限制了吗啡的临床使用, 因此, 选择吗啡有效的替代品是临床亟待解决的一大难题［2］。纳布啡副作用较吗啡小, 有呼吸抑制封顶效应、血流动力学影响小, 可用于心功能不全、冠心病、心肌梗死患者, 降低阿片耐受和痛觉过敏的发生率, 提高镇痛药物临床应用的安全性和合理性, 从而提高了医疗质量, 因此纳布啡可能成为中重度疼痛治疗上吗啡的有效替代品［3-6］。

目前临床自控镇痛多为舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛、氟比洛芬酯等单独或联合镇痛方案［3,4］。本研究选择氟比洛芬酯联合镇痛, 原因如下：①多模式镇痛, 镇痛协同作用,以达到充分的镇痛；②减少阿片类或阿片类激动/拮抗药物使用, 较少副作用；③本科室应用氟比洛芬酯联合阿片类或阿片类激动/拮抗药物镇痛经验丰富, 方案成熟。氟比洛芬酯用于术后镇痛的优点在于没有中枢抑制, 不影响全身麻醉患者苏醒, 无阿片类药物副作用, 如恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、耐受、成瘾等, 术中和术后应用, 有显著的镇痛、解热和抗炎作用, 减少阿片类药物的作用［7-10］。

综上所述, 纳布啡在妇科开腹手术患者术后镇痛上疗效显著, 内脏痛镇痛效果优于舒芬太尼和纳布啡；推荐静脉自控镇痛剂量为氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡40 mg联合镇痛48 h。