李艳华 宋宏界 高巍 张建 赵川

冠心病因其高发病率、致残率及死亡率, 现已成为严重威胁人类健康的疾病之一。近年来, 对其的病因学研究, 病理基础研究仍然进展缓慢, 相对应的控制其危险因素, 是现今医学研究的热门话题。现在的观点是多种危险因素的协同作用导致冠心病发病。体内血清同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平≥10 μmol/L 称为高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia, HHcy)［1］。H 型高血压为伴随有高Hcy的高血压病, 高血压与动脉硬化的关系现已证实。流行病学资料证明血中Hcy是心脑血管疾病新的影响因素, 与血栓形成紧密相关, 并且呈剂量依赖关系［2］, 在动脉粥样硬化发病机制中的作用越来越引起人们的重视, 其主要的致病原因为：损伤血管内皮细胞及其功能, 刺激平滑肌细胞增殖,破坏身体凝血和纤溶系统的平衡［3］, 活化血小板并且促进血小板的粘附等, 从而加重动脉硬化与血栓形成。本研究探讨H型高血压与中年人冠心病的关系, 为防治中年人冠心病提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年5月～2017年9月收治的806例高血压且完善冠状动脉造影确诊的中年(我国卫计委规定的中年的界定标准为36～59岁)冠心病患者, 依据血清Hcy水平不同分为H型高血压组(502例, 血清Hcy水平≥10 μmol/L)及单纯高血压组 (304 例 , 血清 Hcy 水平 ＜10 μmol/L)。

1.2 血样采集和标本处理 入选患者于入院第2天晨取肘前静脉血 , 1 h 内离心 (4℃ , 3000 r/min, 10 min), 测定血糖、Hcy、血脂、血肌酐。Hcy检测：酶循环法, 采用Hcy试剂盒(北京万泰德瑞诊断技术有限公司)。使用贝克曼AU5800测定Hcy数值。产品技术要求编号：京械注准20152401106,血清Hcy水平校正标准值为4.0～15.4 μmol/L。采用直接法-过氧化氢酶清除法测定高密度脂蛋白胆固醇, 采用CHODPAP法测定血清总胆固醇数值, 试剂盒均由迈克生物股份有限公司生产, 采用贝克曼AU5800全自动检测仪测定。

1.3 冠心病严重程度判定标准 2位心内科医师判定冠状动脉造影病变, 有分歧时由第3位医师讨论决定。记录病变部位, 狭窄程度和病变支数。采用Gensini评分系统对冠状动脉病变程度进行评定［4］。

1.4 观察指标 比较两组性别、年龄、体质量指数、吸烟、收缩压、舒张压、血糖、血肌酐、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、Gensini评分情况, 分析H型高血压与中年人冠心病的关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较 两组患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟、收缩压、舒张压、血糖、血肌酐、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(n,±s)

表1 两组患者的一般情况比较(n,±s)

注 ：两组比较 , P＞0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

项目 H型高血压组(n=502)单纯高血压组(n=304)性别(男/女) 318/184 192/112年龄 (岁 ) 57.60±10.70 56.10±9.80体质量指数(kg/m2) 25.26±2.88 24.86±2.96吸烟(支/d) 20.45±3.63 19.66±3.98收缩压 (mm Hg) 145.79±14.11 144.65±15.13舒张压 (mm Hg) 86.55±5.67 87.22±6.22血糖(mmol/L) 5.23±2.56 5.11±3.25血肌酐 (mmol/L) 85.06±14.22 86.21±13.23总胆固醇(mmol/L) 5.11±1.26 5.22±1.07高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.24±0.26 1.26±0.28低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 3.18±1.02 3.26±0.98

2.2 两组患者的Gensini评分比较 H型高血压组患者的Gensini评分为(62.3±9.6)分, 高于单纯高血压组的(45.6±6.8)分 , 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

国外的流行病学研究表明, H 型高血压患者发生心脑血管事件的几率是单纯高血压的5倍, 是正常人的25～30倍,并且还验证了高血压和Hcy 在导致心脑血管事件中有协同作用, 考虑其致病机制为：损伤血管内皮细胞及其功能, 刺激平滑肌细胞增殖, 破坏身体凝血和纤溶系统的平衡, 活化血小板并且促进血小板的黏附等, 从而加重动脉硬化与血栓形成。

本研究结果显示, 两组患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟、收缩压、舒张压、血糖、血肌酐、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。H型高血压组患者的Gensini评分为(62.3±9.6)分, 高于单纯高血压组的(45.6±6.8)分, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。与徐三彬等［5］的结论相吻合。所以, 针对H型高血压患者, 在控制血压时, 也要同时降低血清Hcy。糖尿病、年龄、性别、高血压病、吸烟、高脂血症是目前公认的冠心病的致病因素, 现认为冠心病的发生是多种危险因素的协同作用, 但有一些冠心病患者并不伴随以上危险因素,因此, 发现新的危险因素, 可以帮助完善冠心病的预防策略 ,并进一步研发新的防治药物有着重要的指导作用。

相关研究认为［6］, 冠状动脉病变严重程度的正确评估对冠心病患者个体化治疗方案的制定有重要意义。多项研究显示血中Hcy可能是心脑血管疾病的重要致病因素, 在动脉粥样硬化发病机制中有重要的作用, HHcy与动脉硬化和血栓源性疾病间的关系现已成为研究焦点。但是, 其引起动脉粥样硬化和血栓形成的发病机制迄今为止还不十分明确, 人体和动物研究资料表明高Hcy可导致血管内皮损伤和功能紊乱。

中年人是社会的中流砥柱, 本研究有重要的社会意义。近年来, 人民生活水平显著提高, 社会环境的影响, 以及饮食结构的变化, 使我国冠心病发病率显著上升, 发病年龄呈年轻化趋势［7］。因此, 及早发现该病 , 并采取切实有效的防治方案, 可有效降低心血管疾病的发病率, 提高我国人民健康水平, 开展关于冠心病的发病机制的研究具有十分重要的现实意义。H型高血压是冠心病的危险因素, 相对单纯高血压患者, 冠心病发病的风险增加。所以, 在降压的同时也要注意降低血清 Hcy。近年确证了高血压和高 Hcy在导致心血管事件存在明显的协同作用, 有效控制H型高血压对冠心病的预防有重要的意义, H型高血压的治疗要注意应该双管齐下, 降Hcy, 降压。以下几种因素可以导致Hcy升高：①遗传代谢性疾病；②蛋氨酸摄入过多；③B族维生素及叶酸摄入不足；④慢性肾功能不全；⑤甲状腺功能减退等。

目前, 临床工作中降低血中Hcy仍然有许多问题悬而未决。Hcy生物学效应目前仍未完全明确, 针对HHcy 的防治 ,目前认为 , 增加叶酸 (1～5 mg/d)摄入量是效果最明显的 , 甚至于对无维生素缺乏的患者也有效, 在患有冠心病的患者中使用维生素B2、维生素B12、叶酸等可以降低Hcy水平, 但是缺乏大规模的临床研究证实。

现认为可以从两个方面干预以降低血浆Hcy水平：①饮食：低脂而富含水果蔬菜的饮食可以降低血浆 Hcy水平, 从而使心脏病的危险减少7%～9%。②增加摄入维生素B6、维生素B12、叶酸的摄入, 一些研究发现, B族维生素、肉类、海味和绿叶蔬菜中的叶酸盐可降低血浆高 Hcy水平, 减少高Hcy 在体内的堆积。

我国高血压患者的饮食结构、特点等与西方人群不完全相同, 应该针对我国高血压人群的具体特点, 专注于我国高血压人群的自身循证医学研究。在全国开展的国家“十二五” 重大项目中的一项入组病例超过 3 万例的研究(由霍勇教授牵头)得出, 补充叶酸及维生素可以降低H型高血压患者的心脑血管事件率, 我国是高血压大国, 我国高血压的特点：高患病率、高致残率、高死亡率, 对H 型高血压患者针对性治疗, 是否可以有效减少我国心脑血管疾病的发病率, 还需要临床医生的长期临床观察。H型高血压与心脑血管疾病的关系有待进一步的临床大规模研究证实。