石彦凤 杜红霞

【摘  要】目的：探讨引产后清宫时机的选择对宫腔粘连的预防价值。方法：选择某妇幼保健院2017年1月～2018年2月间入院行中期妊娠引产的患者共120例，依据患者自愿原则分为观察组：胎儿娩出后72小时阴道彩超提示宫内残留且残留物最大径线≤3cm，阴道出血量少于月经量者，给予米非司酮片25mg口服12天，不予清宫;于胎儿娩出后14天再次复查阴道彩超，仍提示宫内残留者及时清宫，未提示者不清宫;对照组：胎儿娩出后72小时阴道彩超提示宫内残留且残留物最大径线≤3cm，阴道出血量少于月经量者，及时行清宫术。于清宫术后第1、3月进行随访，对比两组患者的月经复潮时间、月经量情况、术后第3月卵泡晚期子宫内膜厚度、术后行宫腔镜检查结果。结果：两组患者的年龄、体重、孕产次、妊娠周数等比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者在术后第1、3月晚卵泡期对子宫内膜测量厚度的比较，有明显的统计学差异，P<0.05。自觉月经量减少者，两组在第1月有明显的统计学差异，P<0.05，到第3个月两者感觉上就没有明显差异了P>0.05。而在术后第4个月复查宫腔镜是，我们观察组正常宫腔比例达71.67%与对照组相比有明显统计学差异。发生宫腔粘连的患者中，观察组多为轻度（Ⅰ-Ⅱ）粘连，而对照组中重度（Ⅲ、Ⅳ）达10%，轻度粘连者数量上也多于对照组，但由于数例较少，没有统计学意义P>0.05。结论：中期妊娠引产后给予米非司酮片口服，推迟清宫时间，对改善患者预后，保护妇女生殖功能，具有重要意义。

【关键词】中期妊娠引产;清宫时机;选择;宫腔粘连;预防价值

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年9月～2017年12月于湖北省妇幼保健院入院治疗的中期妊娠引产手术患者共120例，引产条件：①因个人自身意愿要求终止妊娠者;②因胎儿原因：胎儿畸形（指胎儿结构异常或染色体、基因异常）、胎儿水肿或胎死腹中而要求终止妊娠引产者;③因患者自身身体因素如妊高症、妊娠糖尿病等，无法治疗缓解，经医学鉴定需终止妊振者。（1）入选标准：引产患者胎儿孕周大于16周但不超过28周;术前检查（血常规、凝血功能全套、肝肾功能检查及心电图检测等结果无异常）;于引产前1周内在我院行阴道彩超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水深度及胎盘位置有无低置或植入等引产禁忌;胎儿娩出术后72小时阴道彩超提示宫内残留且残留物最大径线≤3cm，阴道出血量少于月经量;可以完成术后1至3个月的临床观察。（2）排除标准：胎儿孕周低于16周或超过28周;于引产前1周内在我院行阴道彩超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水深度及胎盘位置等不合适进行羊膜腔内注射引产者;患者合并心脏病、高血压、青光眼、哮喘、癫痫发作期等不合适进行羊膜腔内注射引产患者;胎儿娩出术后72小时阴道彩超提示宫内残留者且残留物最大径线>3cm或阴道出血量多于月经量;无法遵医嘱坚持术后3个月随访;

1.2方法

1.2.1中期妊娠引产方式

①两组患者均于手术前二天给予复方米非司酮（米非司酮30mg，双炔失碳酯5mg;湖北葛店人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20040365）二份口服，早、晚各服1片，间隔12小时;第二天上午进行阴道彩超引导下羊膜腔穿刺注入利凡诺100mg引产（乳酸依沙吖啶注射液，每支2mL：50mg;青海制药厂有限公司生产，批准文号：H63020043）。②利凡诺注射液子宫腔内注射方式：常规消毒铺巾，阴道彩超监测并定位，使用9号腰穿针进行羊膜腔穿刺，回抽见清亮羊水，随即注入利凡诺尔100mg+注射用水20mL。③羊膜腔内注射引产后72h未发动宫缩认为引产失败，不纳入本研究。

1.2.2引产术后清宫分组

引产患者如果出现如下情况①当胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出;②娩出胎盘有小叶缺失;③或产时阴道活动性出血超过200m，则需及时行钳刮术。但是手术仅钳夹残余胎盘组织止血，不搔刮宫腔;否则无需行任何宫腔操作。所有患者于产后72小时行阴道阴道彩超检查。如阴道阴道彩超提示流产完全，无需清宫术，不纳入本次研究。所有患者均自愿入组，了解处理流程并行知情同意书同意。观察组：产后72小时阴道彩超提示宫内残留者且残留物最大径线≤3cm，阴道出血量少于月经量的患者;处理方式：不行清宫术，仅给予米非司酮片（25mg/片，湖北葛店人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033551）25mg口服12天，胎儿娩出后14天再次复查阴道彩超，仍提示宫内残留者及时清宫，未提示者不清宫;对照组：胎儿娩出后72小时阴道彩超提示宫内残留者且残留物最大径线>3cm，阴道出血量少于月经量的患者;处理方式：立即行清宫术。

1.2.3术后随访

随访流程：①对于月经恢复的患者，在第一次月经周期的卵泡晚期返院复诊，观察术后出血时间、月经来潮时间、月经量，并于卵泡晚期行阴道彩超检测记录子宫内膜厚度。②對于术后42天月经没有恢复的患者，第42天返院复诊，了解术后出血天数并行阴道彩超测量子宫内膜厚度;其后先行黄体酮撤退试验：天然黄体酮胶囊100毫克/天，连续口服5天，观察停药十天有否月经来潮;如有月经恢复，则进入随访周期;如无月经来潮则行宫腔镜检测及人工周期。③术后第三月月经复潮后卵泡晚期再次复诊，询问月经量及阴道彩超检测卵泡晚期子宫内膜厚度。所有患者术后第四月均行宫腔镜检查

1.3统计分析方法

所有数据用SPSS22.0软件进行分析统计，计量资料结果以“x±s”表示，组间均数比较采用t检验，组间计数资料比较用x2检验。

2 结果

两组患者年龄、体重、孕次、产次、妊娠周数等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 结论

引产术后的子宫极软、充血，子宫内膜间质疏松、水肿、此时行刮宫手术极易损伤内膜基底层甚至肌层造成宫腔粘连。但是产后一周子宫就后明显减小，宫颈内口关闭，宫颈管复原，子宫内膜开始修复，因此推迟引产后清宫的时间对减少产后患者内膜损伤、感染及宫腔粘连的发生有积极意义，值得推广。

参考文献：

[1]李继俊.妇产科内分泌治疗学[M].第2版.北京：人民军医出版社.2012：78-549.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M]，第8版，北京，人民卫生出版社，2014：220-225.