李彦蓉，林平，陈巍，王翎羽，陆凡

(1.首都医科大学附属北京天坛医院 护理部，北京 100050；2.哈尔滨医科大学 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086；3.哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的主要手段[1]。由于PCI术后患者冠状动脉仍有发生再狭窄的可能[2-3]，因此，中华医学会[1]以及美国心脏病协会[4]均建议，对所有接受PCI的患者进行以二级预防为基础的心脏康复，并加强随访。但实际临床工作中PCI术后患者心脏康复的管理与指南中的要求存在较大差距[3,5]，如：PCI术后患者对心脏康复不重视；管理内容不全面；随访人员工作不规范；随访方式单一等[6-7]。奥马哈系统(Omaha System)是经北美护理协会认可的标准化护理语言体系之一[8]，随着系统的不断完善和成熟，奥马哈在为患者提供全面护理的同时，规范了护士对患者的管理，使不同医院的医护人员和不同健康服务团队能够详细、全面地了解患者的病情及需要采取的护理措施，真正实现从医院到社区到家庭的延续[9]。本研究以奥马哈系统为理论框架构建PCI术后心脏康复方案，探讨该方案在PCI术后患者心脏康复领域的适用性，为规范护士对PCI术后实施心脏康复管理提供依据。

1 研究方法

1.1 研究对象 2015年11-12月，采用便利抽样法选取哈尔滨市某三级甲等综合性医院心内科住院的PCI术后患者为研究对象。根据抽签法，将心内科 8 个病区随机分为两组，将收治于1、2、4、6 病区的患者设为对照组，收治于3、5、7、8病区的患者设为观察组。8 个病区在病房布局、人员配置、治疗方式、护理方法上无明显差异。纳入标准：(1)研究对象符合美国心脏协会冠心病诊断标准[4]；(2)首次行PCI治疗的患者；(3)PCI术后冠状动脉造影显示残余狭窄<30%，患者冠状动脉远端血流心肌梗塞溶栓治疗 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)有认知障碍；(2)合并有重要器官(如肝、脑、肺、肾)功能的严重损害或其他严重的慢性疾病(如恶性肿瘤等)。本研究共纳入120例PCI患者，对照组和观察组各60例，其中对照组失访3例，观察组失访1例。为保证研究结果的准确性，对于失访患者的数据处理进行意向性分析[10]。对照组患者：女15例(25.0%)，男45例(75%)；年龄平均(57.47±8.59)岁；不稳定型心绞痛患者37例(61.7%)，心肌梗死患者23例(38.3%)。观察组患者：男46例(76.7%)，女14例(23.3%)；年龄平均(57.65±8.23)岁；不稳定型心绞痛患者36例(60.0%)，心肌梗死患者24例(40.0%)。两组患者的性别、年龄、诊断等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本次研究获得院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规指导和随访，主要内容包括院内的健康教育及护士于患者出院前告知患者及其家属随访时间、地点以及项目等。并于患者出院后 1个月、3个月、6个月时，通过电话提醒患者随访。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 干预方案的制定 本研究以奥马哈系统为理论框架，采用德尔菲法经两轮专家函询构建PCI术后心脏康复管理方案。奥马哈系统[9]由问题分类表、干预措施和成效评分量表3 部分组成。本研究针对PCI术后患者特点，结合美国心脏康复和二级预防项目指南(第四版)与冠心病康复与二级预防中国专家共识初步提出13个管理项目的问题分类表，涉及健康相关行为(戒烟管理、饮酒管理、饮食管理、日常活动与运动管理、体重管理、复诊管理、用药管理)、生理(血压管理、血脂管理、糖尿病管理、心脏不良事件管理)、社会心理(社会心理学管理)3个领域，同时方案结合专家意见增加“其他”管理项目，主要为合并高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等患者的管理。每个管理项目从状况、认知、行为3个方面，进行评估、干预和效果评价。干预措施以改变或提高患者的状况、认知、行为为目标，依据美国心脏康复与二级预防指南、冠心病康复与二级预防中国专家共识、中国临床戒烟指南等制定，通过健康教育、示教、指导和咨询等方式解决评估确认的问题。

1.2.2.2 方案的实施 观察组患者均在心内科常规指导的基础上应用PCI术后心脏康复管理方案进行干预，分别于患者出院前1 d、出院后第 1、3、6个月时进行，共4次。出院前1 d：第一步，使用编制的PCI术后心脏康复管理方案对戒烟管理、饮酒管理、饮食管理、日常活动与运动管理等项目从状况、认知、行为3个方面实施评估，找出存在的问题。第二步，通过健康教育、示教、指导和咨询等方式解决评估确认的问题。并发放PCI术后心脏康复手册，手册内包括为患者制定的个体化戒烟计划，饮食计划等。出院后 1、3、6个月时的干预 ：患者来医院复查时进行干预，如患者在外院复查则通过电话随访的形式进行。干预前首先使用开发的PCI术后心脏康复管理方案评估患者现存的护理问题，针对未解决的问题和新发生的问题选择相应的措施继续进行干预。必要时增加随访次数。

1.2.3 调查工具 (1)一般资料问卷：由研究者根据研究目的及内容自行设计，包括性别、年龄、原发疾病、支架个数、文化程度、家庭人均月收入、合并症等。(2)生活质量：采用中文版健康调查简表[11](the medical outcomes study item short from health survey,SF-36)评价患者的生活质量情况，该量表包括8个维度，可分为生理健康和心理健康两大类，前者包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康，后者包括活力、社会功能、情感智能和精神健康。根据各维度的内容设置问题条目，对每个条目进行编码及计分，将各个条目得分相加得实际得分，根据公式将实际得分转换为最终得分。最终得分越高，表示健康状况越好。最终得分=(实际得分-该方面的最低得分)/(该方面可能最高得分-最低得分)×100。经验证该问卷中文版总问卷的Cronbach’s α 系数为 0.804，8 个维度的Cronbach’s α 系数为0.580 ～0.895[12]。(3)明斯特大学前瞻性心血管积分表(prospective cardiovascular Munster，PROCAM)[13]：该量表是冠心病危险因素定量评估的常用工具之一，包括8个危险因素，即年龄、吸烟史、心肌梗死家族史、收缩压、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)和糖尿病(diabetes mellitus，DM)。根据积分表对各个变量进行评分，累计各变量的分值就是PROCAM得分，总分范围为0～87分。将PROCAM得分进行危险分层，分为极高危层、高危层、中危层和低危层。极高危层即PROCAM积分≥55分；高危层即PROCAM积分为43～54分；中危层即PROCAM积分为36～42分；低危层即PROCAM积分≤35分。(4)心脏不良事件发生率：心脏不良事件为PCI术后患者出院后6个月内发生的心绞痛、非致命心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建、充血性心力衰竭的情况。

1.3 资料收集 两组患者在干预前即出院前1 d，经由统一培训的调查员发放一般资料问卷、健康调查简表(SF-36)对其进行调查；收集患者的病历资料进行PROCAM积分的评估。干预后6个月，调查员通过电话，对患者的生活质量、心脏不良事件发生情况进行调查，并在随访中心数据库调取患者随访资料进行PROCAM积分评估。

2 结果

2.1 两组患者SF-36 各维度得分的比较 结果显示，干预6个月后，观察组患者的生理机能、生理智能、情感、精力、社会功能以及一般健康状况等维度得分均高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者生活质量得分的比较分)

续表1

2.2 两组患者冠心病危险分层比较 本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者的冠心病危险分层与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表2 干预前、后两组患者冠心病危险分层比较(n)

2.3 两组患者干预后6个月心脏不良事件发生率的比较 结果显示，干预6个月后，对照组患者与观察组在心脏不良事件发生率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后6个月心脏不良事件发生率比较

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统的PCI术后心脏康复管理方案对PCI术后患者生活质量的影响 生活质量是指不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状况的体验[14]。随着医疗技术的发展，提高冠心病患者的生活质量成为其治疗与康复的一个重要目的。本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者的生活质量，生理机能、生理智能、情感、精力、社会功能以及一般健康状况等维度得分均高于对照组(均P<0.05)。本研究基于奥马哈系统的心脏康复管理方案，提出了13个项目管理指标，基本涵盖PCI术后患者心脏康复的全部核心项目，同时也涵盖了生活质量的8个维度，故本研究显示，PCI术后心脏康复管理方案能够提高PCI术后患者的生活质量。干预6个月后，两组患者在躯体疼痛维度得分差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与PCI术和术后常规的抗凝治疗均可改善梗死相关动脉供血区域的血流，从而减少心绞痛的发生有关[15-16]。

3.2 基于奥马哈系统的PCI术后心脏康复管理方案对PCI术后患者社会心理方面的影响 本研究对PCI术后患者特有的心理问题进行关注。SF-36中精神健康、情感、社会功能维度均属于社会心理学范畴。研究[17]表明，PCI术后患者由于对手术并发症、支架置入、支架植入术后再狭窄、手术费用等诸多问题的顾虑，心理健康问题更多见、更明显。本研究在干预过程中，针对存在问题向患者讲解负性情绪及其对疾病的影响，改善了其对负性情绪的认知；同时告知患者一些缓解负性情绪的简单可行的方法与技巧，如适当转移注意力、合理地发泄情绪等，并在随访的过程中，对患者存在的情绪及心理问题及时给予疏导。本研究显示，观察组患者的情感、社会功能维度得分高于与对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明本研究干预措施的有效性，显示了该方案对PCI术后患者情感调节及社会功能的康复具有促进作用。另外，本研究还采用奥马哈成效评价系统及时对上一个阶段的干预效果进行评价，从而能够及时调整和完善下一个阶段的护理措施。

3.3 PCI术后心脏康复方案能够控制危险因素 PROCAM积分表包含的8个变量中年龄、吸烟史、心肌梗死家族史、和DM为不可改变的危险因素，而收缩压、LDL-C、HDL-C、TG为可改变的危险因素。PROCAM积分表作为危险因素定量评估的常用工具之一，不仅能够直观地对危险因素状况进行评估，还能很好地预测PCI术后患者心脏不良事件的发生风险[18]。因此，本研究采用PROCAM积分表评估患者危险因素状况，并对两组患者危险因素改善情况进行比较。本研究结果显示，干预6个月后，与干预前相比，对照组冠心病危险分层改变差异无统计学意义；观察组危险分层改变差异有统计学意义，这可能是由于本方案强调用药管理和不良反应的监测，加上饮食、运动等综合干预措施，从而降低了收缩压、LDL-C、HDL-C、TG等可改变的危险因素。本研究结果显示，两组患者心脏不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究观察时间短，差异不明显有关。

4 小结

PCI术后心脏康复管理方案是在奥马哈系统及PCI术后心脏康复相关指南的基础上形成的，包括患者在医院内以及出院后的系统干预。在对患者进行干预前对患者的心脏康复管理情况进行评估，根据评估结果对患者进行了有针对性的教育。同时使用健康调查简表(SF-36中文版)和 PROCAM积分赋值表分别对PCI术后患者的生活质量和危险因素进行定量评价，更能客观评价该方案的有效性。

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