王萌萌，孙 晶，王杨威，韩 毓，苗里宁

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody， ANCA) 被认为对特发性ANCA相关性血管炎高度特异，根据其在荧光显微镜下形态分为针对蛋白酶-3(PR3)的胞质型(c-ANCA)和针对髓过氧化物酶核周型(p-ANCA)[1]，但血清ANCA 阳性并不是血管炎的特异血清指标。现已在许多感染性疾病中发现ANCA阳性[2]，尤以感染性心内膜炎多见。本文报告1例伴ANCA阳性感染性心内膜炎相关的的肾损害病例，并进行文献复习，旨在增加对本病的认识，减少误诊。

1 临床资料

患者男性，51岁，因“间断发热10个月，鼻出血15天”于2017-12-8 10：57入院。该患3年前因胸闷、气短于吉林大学第二医院心外科行心脏彩超示：主动脉狭窄伴关闭不全且伴赘生物形成，诊断为“风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全伴狭窄”，院内给予主动脉瓣置换术(机械瓣)治疗，术中见瓣膜下脓肿。10个月前出现发热，体温最高39.2℃，有乏力，后就诊于吉林大学第一医院肾病内科，行肾功能检测示血肌酐>200 μmol/l，初步诊断为“亚急性感染性心内膜炎、慢性肾功能不全”，给予抗感染等治疗后出院。此后间断发热3次(6个月前、5个月前、3个月前)，均行抗感染治疗后好转。15 d前出现间断鼻出血，自行填塞后可止血，未系统诊治，后逐渐发现头颈部皮下出血点，遂就诊于我院。既往：3年前因心脏瓣膜病于行主动脉瓣置换术(机械瓣)；1年前再次行主动脉瓣置换术(将机械瓣换成生物瓣)，因长期口服华法林，于2年前出现双下肢散在出血点，并停用华法林，现双下肢留有散在瘀点。脾大3年。三度房室传导阻滞1年，现起搏器植入状态。低血小板血症、中度贫血8个月。5个月前有腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。

入院查体：体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：105/75 mmHg。双眼睑可见轻度水肿，结膜苍白。头颈部可见散在皮下出血点。双肺呼吸音略粗糙。心率75次/分，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，杂音强度3/6级。双下肢轻度水肿。双下肢可见暗紫色瘀点。

实验室检查：尿常规示蛋白质3+，白细胞24.1/HPF，红细胞268.9/HPF。尿蛋白：1.2 g/24小时。血常规：白细胞总数 4.8*10^12/L，红细胞计数 1.71*10^12/L，血红蛋白含量 55 g/l，血小板计数 48.0*10^9/L。降钙素原检测 12.08 ng/ml。网织红细胞% 4.00%，未成熟网织红细胞比率0.119。肾功示尿素氮 58.50 mmol/L，尿酸 1041 μmol/L，肌酐 382 μmol/L。B型钠尿肽示4726.0 pg/ml。血管炎组合示胞浆型-ANCA阳性，ANCA-PR3>200 RU/ml。ANA谱示抗心磷脂抗体测定 >120U/ml。风湿3项 抗“O”(ASO) 446.0IU/mL，类风湿因子 361.0 IU/mL，高敏C-反应蛋白 44.00 mg/L。补体示补体C3 35.10 mg/dL，补体C4 13.20 mg/dL。痰培养：培养出阴沟肠杆菌，药敏结果示对美罗培南敏感。血培养、尿培养均为阴性。心脏彩超示主动脉瓣膜置换术后，人工瓣膜功能良好，主动脉瓣周漏可能性大，全心增大，二、三尖瓣重度关闭不全，左右心功能减低，肺动脉高压(轻度)。腹部彩超示脾大。骨髓穿刺：增生活跃，G=55.5%，E=27.5%、G/E=2.02∶1。粒系增生活跃，中幼以下阶段为主，部分细胞胞浆内颗粒粗大或有空泡。红系增生活跃，中晚红为主，可见巨幼样变。成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占13.5%。全片共见巨核细胞40个。分类40个，其中，裸核16个，成熟无血小板形成巨核细胞24个。血小板散在，易见。骨髓活检：增生性骨髓，红系比例增高。因其ANCA 提示cANCA合并PR3均阳性，入院后初步诊断为ANCA相关性血管炎，因12月10日血常规示血小板计数 48.0*10^9/L，多次给予输血小板治疗。12月13日开始给予甲泼尼龙注射剂80mg、1次/d，静脉滴注，抗感染选用对血小板影响较小的美罗培南，给予美罗培南0.5 g、1次/d，静脉滴注。因其心功能衰竭症状较重，于12月15日行中心静脉置管术行血液透析治疗。经全科讨论认为其既往“亚急性心内膜炎”诊断明确，考虑ANCA阳性为感染性心内膜炎所致模拟血管炎，为继发所致，治疗原则应以抗感染为主，激素用量不宜过大，于12月23日调整激素用量为甲强龙40 mg、1次/d，抗感染方案不变，并加用氟康唑胶囊50 mg、1次/d预防真菌感染。住院期间监测肾功示血肌酐呈下降趋势，但停止血液透析后则血肌酐水平升高，遂出院后继续行血液透析治疗。

2 讨论

亚急性感染性心内膜炎(Subacute infective endocarditis，SIE)又可称亚急性细菌性心内膜炎[3]，最常见于草绿色链球菌感染，途径可有：机体感染灶入血形成脓毒血症，细菌再随血流侵入心脏瓣膜；细菌由心脏手术等外科操作侵入血流，随血液循环侵犯心脏瓣膜。血培养阳性对其有决定性诊断价值，但血培养阴性并不能排除感染性心内膜炎[4]。

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)的临床表现可与ANCA相关的血管炎重叠，如发热、肾功能不全、皮肤紫癜或瘀斑及脾大等，当ANCA阳性时，则更被误诊为血管炎。虽ANCA阳性IE和ANCA相关性血管炎在心脏瓣膜损害方面的表现存在很大程度的相似，但IE在超声心动图上可提示有赘生物，病情初期心脏彩超可无病理改变，则应定期复查心脏彩超，并动态关注其心脏杂音、皮肤黏膜及血培养结果等变化，因血培养存在一定的假阴性率，所以当血培养阴性但ANCA阳性时需高度警惕，且多次留取血培养辅以鉴别诊断。现相关文献已报道了19例ANCA阳性的感染性心内膜炎患者，其中便有3例血培养阴性[5]。另需关注的是，心房赘生物还需与心脏肿瘤相鉴别，Nishio[6]曾报道一例心脏黏液瘤合并ANCA阳性的患者，手术切除肿瘤后，复查ANCA水平恢复正常。

综上所述，IE是一个值得关注的问题，复习文献可知IE的误诊不在少数，其中误诊为韦格纳肉芽肿病及显微镜下多血管炎等系统性血管炎最多[7]。目前感染性心内膜炎中ANCA阳性的机制虽未明确，但是在临床工作中患者出现ANA、ANCA有改变时，不能仅凭部分临床症状陷入风湿免疫性疾病的思维定式，且血培养为阴性时，可对早期及时、正确的诊断可能造成干扰，更应结合其临床表现，提检重要辅助检查以鉴别，以减少误诊及延误治疗。