林鸣琴，林家东，卢志娟，李建锋，万 颖，林馥纯，黄新胜（通讯作者）

（1 广东省东莞市中医院超声科 广东 东莞 523000）

（2 广州中医药大学附属金沙洲医院心内科 广东 广州 510000）

二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve, BAV）是最常见的先天性心脏病，发病率为0.5%～2%，这种瓣膜畸形将导致高达50%的患者出现瓣膜功能障碍，与普通人群相比，BAV 具有较高的主动脉瘤、主动脉夹层或主动脉瓣心内膜炎的风险[1]。近年来，随着人口老龄化的趋势及风湿性心脏病的减少，退行性主动脉瓣病变的发病率逐年增加，可出现心律失常、猝死等情况，给家庭及社会带来沉重负担[2]。而关于二叶式主动脉瓣与退行性三叶式主动脉瓣超声及临床特点方面的比较鲜有报道，本研究回顾分析两组患者超声及临床资料，旨在为临床工作提供更多参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2019 年1 月—2021 年4 月在东莞市中医院行经胸超声心动图检查确诊为二叶式主动脉瓣（BAV）的42 例患者设为BAV 组。排除标准：经胸超声心动图显示瓣叶数目不清的患者。随机选取本院同期42 例退行性三叶式主动脉瓣（TAV）患者（TAV 组）的超声心动图及临床资料进行对比。其中BAV 组患者年龄17 ～81 岁，平均50 岁，男性26 例，女性16 例；TAV 组患者年龄60 ～95 岁，平均74 岁，男性26 例，女性16 例。

1.2 仪器与方法

使用Philips IU22、Philips EPIQ7、GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1 M H z ～5 M H z。检查时患者取左侧卧位，无法侧卧位时取平卧位，于胸骨旁、胸骨上窝等获取左室长轴、主动脉短轴、主动脉弓长轴切面等。观察瓣叶数目、启闭；测量主动脉窦部直径（AO）、升主动脉直径（AAO）、主动脉瓣流速等，重点观察瓣膜有无狭窄、反流等；注意有无合并主动脉缩窄等病变。

1.3 诊断测量标准

①主动脉瓣钙化程度评分：无钙化（1 分）；轻度钙化（2 分，孤立的小斑点）；中度钙化（3 分，多个较大斑点）；严重钙化（4 分，所有瓣膜广泛增厚和钙化）[3]。②主动脉瓣狭窄分级标准：参考美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）标准，轻度狭窄（平均跨瓣压＜20 mmHg）、中度狭窄（平均跨瓣压20 ～40 mmHg）、重度狭窄（平均跨瓣压≥40 mmHg）[4]。③主动脉瓣反流应用彩色多普勒根据反流束长度进行半定量分析：轻度（彩色反流束仅达主动脉瓣）、中度（反流束达左室流出道、二尖瓣前叶水平）、重度（反流束超过二尖瓣前叶）[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料使用（±s）进行统计学描述，不符合正态分布的使用中位数±四分位数间距，连续变量符合正态分布的组间比较使用独立样本t检验，不符合正态分布的组间比较使用秩和检验。计数资料使用卡方检验进行率（%）的比较。P＜0.05 表示两组数据之间有统计学差异。

2 结果

2.1 患者基本临床资料

TAV 组主动脉瓣狭窄程度（轻度、中度）、主动脉瓣反流程度（轻度）、主动脉瓣狭窄合并反流、单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣反流发生率方面均显著低于BAV组（P＜0.05）；TAV 组和BAV 组之间AO、AAO、AOV、平均年龄均存在显著差异（P＜0.05）；BAV 组平均年龄及合并症（高血压）发生率方面均显著低于TAV组（P＜0.05）；两组患者在主动脉瓣钙化评分、主动脉瓣狭窄程度（重度）、主动脉瓣反流程度（中度、重度）、合并症（糖尿病、冠心病）、临床症状（晕厥、头晕、心悸、胸闷）方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 BAV 组与TAV 组超声及临床资料比较[n（%）]（ ± s）

表1 BAV 组与TAV 组超声及临床资料比较[n（%）]（ ± s）

指标 BAV（n=42） TAV（n=42） t[χ2] P主动脉瓣钙化评分0 分 22（52.4） 16（38.1） [1.729] 0.188 1 分 0（0.0） 1（2.4） [1.012] 0.314 2 分 12（28.6） 18（42.9） [1.867] 0.172 3 分 4（9.5） 6（14.3） [0.454] 0.500 4 分 4（9.5） 1（2.4） [1.914] 0.167主动脉瓣狭窄程度/%轻度 11（26.2） 2（4.8） [7.372] 0.007中度 4（9.5） 0（0.0） [4.200] 0.040重度 5（11.9） 1（2.4） [2.872] 0.090

表1（续）

2.2 经胸超声心动图表现

2.2.1 BAV 组 超声表现为收缩期瓣叶呈拱顶状，双叶大小可不对称；20 例（47.6%）主动脉瓣狭窄，其中5 例（11.9%）重度狭窄（见图1a、图1b）；15 例（35.7%）主动脉瓣反流，其中少量反流者11 例（26.2%）。

图1 经胸超声心动图表现

2.2.2 TAV 组 超声表现为瓣膜增厚、回声增强；3 例（7.1%）主动脉瓣狭窄，其中1 例（2.4%）重度狭窄；37例（88.1%）主动脉瓣反流，其中少量反流者34例（81.0%）。

两组患者其他超声表现具体见表1。

与TAV组对比，BAV组AO及AAO显著更宽（P＜0.05）；AOV流速显著更高（P＜0.05）。BAV 组在主动脉瓣狭窄（轻度、中度）、主动脉瓣狭窄合并反流、单纯主动脉瓣狭窄发生率方面均高于TAV 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而TAV 组在主动脉瓣反流（轻度）、单纯主动脉瓣反流方面发生率高于BAV 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在主动脉瓣钙化评分、主动脉瓣狭窄（重度）、主动脉瓣反流（中度、重度）方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

正常主动脉瓣由3 个半月瓣组成，而先天性二叶式主动脉瓣是发育过程中相邻2 个半月瓣融合且融合瓣面积小于2 个正常半月瓣的面积[6]。二叶式主动脉瓣与退行性三叶式主动脉瓣均可伴各种并发症，如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、升主动脉扩张等，与主动脉瓣三叶瓣相比，BAV 患者因瓣膜解剖结构特殊,瓣膜钙化出现时间较早，程度相对较重，出现主动脉瓣狭窄症状亦较早，在成年患者中，BAV 合并主动脉瓣狭窄主要与瓣膜钙化有关[7]，本研究中BAV 组20 例主动脉瓣狭窄患者均合并主动脉瓣钙化，在主动脉瓣钙化评分方面与TAV 组比较差异无统计学意义，分析原因可能与研究例数过少及没有按同等年龄段比较有关。研究显示BAV 患者主动脉瓣狭窄的发生率在15.0%～71.0%，其是BAV 最常见的并发症之一[8]，本研究中BAV 患者主动脉瓣狭窄的发生率为47.6%，高于主动脉瓣反流发生率，与报道相符。BAV患者中男性占多数，但女性则较男性多见中度或重度主动脉瓣狭窄，本研究BAV 组共5 例重度狭窄患者，其中女性占3 例[9]。文献报道，在458 例尸检病例中，老年人的各种类型的瓣膜疾病中以退行性主动脉瓣反流最常见，主动脉瓣反流占45%，主动脉瓣狭窄占10%[10]，本研究中TAV 组主动脉瓣反流发生率最高，与文献相符。而老年人有临床意义的瓣膜性心脏病最常见的是钙化性主动脉瓣狭窄。一项多中心研究显示，BAV 行经导管主动脉瓣置换术难度也高于三叶式主动脉瓣，BAV 患者中转外科开胸手术及需再次进行二次手术的比率比三叶式患者高[11]。经胸超声心动图是显示主动脉瓣瓣叶数目的首选检查，但二叶瓣合并未分化的界嵴或严重钙化时，与三叶瓣难以区分,使用经食管超声心动图检查可能有助于提高诊断的准确性，但在重度钙化时诊断的可靠性仍较差，有文献报道使用收缩期彩色多普勒分析可提高经食管超声心动图诊断BAV 的准确性[12]。多个研究认为三叶主动脉瓣患者升主动脉扩张的进展速度低于二叶式主动脉瓣[13]。

老年人群中合并高血压者发病率较高，TAV 组合并症（高血压）的发生率明显高于BAV 组，两组部分患者均有冠心病、高血压、糖尿病等病变，上述疾病对主动脉瓣、主动脉的影响尚未知，且本研究选取病例数较少，需进一步研究。

综上所述，二叶式主动脉瓣与退行性三叶式主动脉瓣经胸超声心动图表现多样，均可出现瓣叶钙化、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、主动脉扩张等超声表现，两者比较，BAV 出现病变更早、主动脉更宽，更易合并主动脉瓣狭窄，而退行性三叶式主动脉瓣更易合并主动脉瓣反流。