张浩伟,任晓俊,林 霞,张 健,王铁君

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

宫颈癌是危及女性健康的常见恶性肿瘤[1]。随着医疗技术的进步，宫颈癌早期筛查，诊断及治疗极大的提高了患者生存率[2]。但宫颈癌复发的治疗一直是一个难点。手术或放疗后复发的患者5年生存率仅为3.2%-13%[3]。而宫颈癌的二次复发能采取的治疗手段更为有限。现介绍1例经我院治疗的宫颈癌二次复发的患者，该患者复发病灶得到有效控制，毒副反应较轻，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，38岁，2015年5月12日因阴道接触性流血就诊于北京某医院，诊断宫颈癌IB1期。行腹腔镜宫颈癌根治术，术后病理：宫颈浸润性鳞状细胞癌，中分化，脉管见癌栓。术后行4次后装放射治疗，给予腔内照射20Gy/4f。患者2016年9月复查盆腔MRI:宫颈癌子宫切除术后，阴道残端复发状态。结合临床诊断为宫颈癌复发，于北京某医院行2周期TP化疗方案(紫杉醇240 mg+卡铂500 mg)，2016年11月13日行放射治疗，给于盆腔外照射46Gy/23f,缩野挡铅局部照射8Gy/4f。放疗期间每周一次顺铂单药增敏化疗。外照射结束后行后装放射治疗，给予腔内照射20Gy/4f。患者分别于2017年1月及2017年2月行第3周期和第4周期TP化疗。2017年3月复查MRI:宫颈癌子宫切除术后，阴道残端复发治疗后状态。2017年6月7日复查MRI:阴道残端右前部增厚并强化,较前片范围增大，结合病史考虑肿瘤复发不除外，累及膀胱壁及右输尿管远端伴右输尿管轻度扩张积水。2017年6月14日于中国人民解放军第307医院行PET/CT检查回报：宫颈癌术后。阴道残端右部高代谢灶，考虑肿瘤复发，膀胱后壁不除外受侵。2017年6年21日就诊我院，实施7次组织间插植治疗，靶区处方照射剂量：DT：43Gy/7f，EQD2:57.91Gy。正常器官受量，膀胱D2CC:38.55Gy，直肠D2CC:29.02Gy。患者治疗期间轻度腹泻及膀胱刺激症状，给与对症治疗，症状缓解，于2017年7月26日出院。治疗后于2017年8月28日复查MRI：子宫切除术后，盆腔放疗后，阴道右侧壁局部似不连续，其旁间不规则腔隙达盆壁，考虑放疗后改变，腹股沟淋巴结略大，建议观察。此后密切随访，每2个月复查盆腔MRI及液基细胞等相关检查，均未提示病情进展。且患者未出现严重放疗毒副反应。

2 讨论

复发性宫颈癌的治疗主要包括手术治疗，放疗，化疗及综合基础治疗。治疗应根据患者初治方式，复发部位，身体一般状况制定个体化治疗方案，使患者获得最大受益[4]。手术治疗通常仅适用于放疗后盆腔中央型复发且无盆壁受侵和无远处转移者，但手术难度大，术后并发症发生率高。单纯化疗对于发生在原放疗野内的复发病灶难以达到根治效果[5]。由于放疗后纤维组织包裹肿瘤病灶,化疗药物难以进入肿瘤内部从而影响疗效。放疗是治疗复发性宫颈癌的主要手段[6]。随着放疗技术的发展，精准立体定向放疗的开展，放射性粒子植入技术手段的提高，MRI/CT引导的组织间近距离插植技术的应用，使宫颈癌复发后的再次放疗可以获得较好的疗效，且降低严重毒副反的应发生机率[7]。本例患者为二次复发，已行根治性手术治疗，4周期TP化疗方案及外照射和后装放疗。经多学科会诊，综合考虑患者阴道残端再次复发，且侵及膀胱后壁，与周围组织粘连严重，手术风险大，化疗难以控制病情发展等因素，确定了组织间插植治疗方案。结合患者影像学检查及妇科查体，制定组织间插植治疗预计划，确保治疗范围完全包括复发病灶，尽可能降低正常组织受量。治疗前均行硬膜外麻醉，以减轻患者疼痛，松弛肌肉便于插植针植入。在超声及CT引导下，将6根金属针经阴道平行植入肿瘤复发处，3根金属针经会阴呈一定角度植入宫旁及盆壁受侵部位。反复调整进针角度及深度，使金属针均匀分布于病灶处。随后基于CT扫描勾画靶区，给予6-7Gy处方剂量，由物理师制定治疗计划。

总之，对于宫颈癌复发及再次复发患者，组织间插植治疗是一种有效且较为安全的治疗方式。