陆峰

【摘要】 目的：分析開放手术在复杂肾结石治疗中的应用价值。方法：以笔者所在医院2015年2月-2016年2月收治的50例复杂性肾结石患者为例，对50例患者的临床资料进行回顾性分析，50例患者均采用开放性手术治疗，其中26例行肾盂或肾窦内切开取石，10例行肾皮质切开取石，5例行肾盂联合肾实质切开取石，7例行肾后下部联合切开取石术，2例行肾切除术。结果：50例患者均手术成功，未阻断肾蒂，6例患者术中进行输血，平均输血量（400.5±56.0）ml，平均手术时间（145.5±15.0）min，46例患者一次性取石成功，有4例患者出现结石残留，予以体外冲击波碎石后3例成功排出结石，1例无改变。有7例患者出现并发症，并发症发生率为14.0%，予以对症处理后所有患者均成功出院，术后3个月复查，所有患者的肾功能都得到显著改善。结论：在复杂性肾结石的治疗中予以开放性手术治疗是一种安全有效的取石方法，可作为微创取石失败的有效补救方案。

【关键词】 开放手术； 复杂肾结石； 肾盂

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.082 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0145-02

肾结石是指发生在肾盂、肾盏及肾盂与输尿管连接部位的结石，可使患者出现疼痛、血尿、尿石、尿路感染等情况。而复杂性肾结石的结石直径通常超过2.5 cm，包括马蹄肾结石、鹿角状肾结石、孤立肾结石、多发结石及异位肾结石等[1]。随着临床医学的进步，微创手术治疗肾结石在临床广泛应用，虽然微创手术具有创伤小、术后出血少，患者可尽快恢复的特点，但对于复杂性肾结石来说，微创手术治疗容易取石不干净，往往需要患者实施二次取石术，反而增加了对患者的创伤[2]。在本次的研究中，笔者以本院收治的复杂肾结石患者为例，分析开放手术在复杂肾结石治疗中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在笔者所在医院2015年2月-2016年2月实施开放手术治疗的50例复杂性肾结石患者的临床资料。50例患者中男35例，女15例；年龄22～72岁，平均（48.0±5.0）岁；病程4个月～15年，平均（5.0±2.0）年；结石直径2.6～7.8 cm，平均（4.0±0.5）cm；左肾结石15例，右肾结石30例，双肾结石5例；单发巨大鹿角状结石15例，铸型结石8例，多发性结石27例；多数结石充盈整个肾盂及1个以上肾盏，并发肾盏内多粒小结石；其中有40例患者伴发有不同程度的肾积水，10例患者伴有肾功能不全。

1.2 方法

所有患者均在术前行IVP（肾静脉肾盂造影）、肾功能检查、KUB（腹部平片）、B超、CT（计算机断层扫描）等检查，肾功能不全者予行双肾ECT（单光子计算机断层扫描）检查肾小球滤过情况，确定结石位置，有感染性结石患者予以抗感染治疗后行择期手术治疗。

患者入室后予以连续硬膜外麻醉，根据术前检查结果选择合适手术方式，常规消毒铺巾后以十一、十二肋间隙做斜切口，行肾皮质切开取石术10例，肾盂或肾窦内切开取石26例，肾盂联合肾实质切开取石术5例，肾后下部联合切开取石术7例，肾切除术2例。双侧结石者予以分次取石，45例患者术中均放置双J引流管，有3例患者因肾内出血严重、2例患者出现肾积脓而放置造瘘管。

2 结果

所有患者均手术成功，术中均未行肾蒂阻断，术中有6例患者实施输血治疗，输血量250～600 ml，平均（400.5±56.0）ml；手术时间90～201 min，平均（145.5±15.0）min。术中行B超及KUB检查，50例患者中有46例患者一次性取石成功，一次性取石率为92.0%，4例患者残留小结石，行ESWL（体位冲击波碎石），有3例结石排出，1例无改变。46例一次性取石成功患者中取出结石最大直径7.8 cm×5.0 cm，最多1例取出84粒结石。术后有5例患者出现尿路感染，1例尿瘘，经抗感染、持续引流处理后好转，1例术后继发性出血，予以保守治疗后好转，共有7例患者出现并发症，并发症发生率为14.0%。50例患者均成功出院，术后3个月复查，患者的肾功能均有不同程度的改善。

3 讨论

复杂性肾结石主要是指结石的大小、形态、位置或肾脏的情况复杂，增加结石治疗的难度，具有取石困难、对患者的肾功能损害严重、结石残留率高的情况[3]。复杂性肾结石的结石直径一般在2.5 cm以上，其形状主要为巨大的鹿角状、铸型等形状，完整取石比较困难，且碎石时间长。结石在肾盂、肾盏内分布比较广泛，一次手术的残留高，还有一些马蹄肾、海绵肾者，其肾脏结构异常，常规的入路途径较困难。其次一些患者伴发肾盂、输尿管狭窄，在取石术中需同时行肾盂、输尿管整形术，另外孤立形肾结石患者存在肾盂积水伴急性感染、巨大肾盂积水的情况，增加了手术的难度及手术的风险[4]。近年来随着医学技术及医学观念的进步，PCNL（经皮肾镜碎石术）、ESEL（体外冲击波碎石）等治疗方法开始在复杂性肾结石的治疗中应用，但是以上治疗方法只适合治疗形状较小的复杂性肾结石，而有些巨大形的结石如巨大鹿角形或铸型仍需要通过开放性手术治疗[5]。

对于复杂性肾结石行开放性手术治疗时，在术前需要结合影像学检查，了解结石的部位、大小、数量、肾积水程度、肾盂类型及有无伴发其他疾病等因素，确定好手术的方式，以减少对肾脏造成的损伤、减少结石残留率，争取一次性取石成功。复杂性开放性取石术以肾盂或肾窦内肾盂切开术为基本术式，该手术方法采取肋间斜切口，术中将输尿管上部游离、并将肾窦内间隙进行充分游离，由于肾窦具有较丰富的小迷走血管及淋巴管，在分离肾窦时要先结扎再剪断，避免出现术中出血及术后淋巴漏的情况。结石大者可先使用取石钳将结石夹稳，并适当地旋转，让结石短分叉端先出，同时使用神经剥离器将结石缓慢用力地取出。该手术方法主要适合肾盂结石大而分叉短、结石大部分位于肾盂内的中小鹿角型结石等大部分复杂性肾结石，具有对患者造成的创伤小、术中出血少，患者术后可尽快恢复的优点[6]。在本次研究中，26例患者采取肾盂或肾窦内切开取石术，占比52.0%。对于一些较大的鹿角形结石不能一次从肾盂内完整取出，在术中需联合气压弹道取石，若联合气压弹道取石仍难以取出者，应采用肾盂肾下部联合切开取石术，该手术方法将肾下盏切开的长度应根据结石的大小来确定，在对肾下盏肾实质切口缝合时，使用可吸收线将切口两侧做间断扣锁式缝合，在缝合时注意将针穿过肾实质，同时避免造成肾盂肾下盏黏膜的损伤。在本次研究中，有7例患者实施肾盂肾下盏联合切开取石术，占比14.0%，该手术方法适合多数的鹿角形结石，术中对肾后动脉无影响，因此无需进行原位低温阻断肾血流的供应[7]。对于肾盏内结石较大或结石比较多、肾积水较少的大鹿角形结石者主要适合肾盂、肾实质切开取石术，肾结石数量不大且数量不多者，可将手指伸入肾结石盏内将结石顶住，再使用另一只手从肾外的相对位置使用弯钳钝性分拨肾实质，伸到盏内夹住结石依次取出，有出血情况可先进行手指按压止血再予以2号可吸收线间断缝合肾实质止血，该手术方法对定位取石准确，且对肾实质的损伤较小。对于结石较大的情况可在结石肾盏的外侧切口，用2号可吸收线做间断式扣锁式缝合后再切开取石，根据肾盏结石的位置行多处切开取石[8]。对于患侧的肾功能丧失合并脓肿，而对侧的肾功能良好者可实施肾切除术，以避免脓肿肾出现反复继发性感染，引起严重情况。在本研究中有2例患者行肾切除术，占比4.0%。

对于复杂性肾结石开放性手术在术中及术后一定要注意以下几点：（1）在取石过程中应根据术前的影像学检查资料采取合适的角度和手法，由于复杂性肾结石多出现肾内肾结石的情况，因此在术中对肾窦实施充分的游离。（2）对于联合气压弹道取石的情况，要避免减少对肾单位的损伤，在取石时可使用咬骨钳先将部分结石咬除，之后放入直角钳行人工断石后再取石。有肾盏狭窄情况者可使用手指逐次扩大再行取石。（3）术中可应用C型臂X线定位或者B超检查是否有结石残留情况，若发现残留可使用取石钳取出后再予以生理盐水冲洗[9]。（4）取石后要尽量将形成结石的因素解除，如腔静脉后输尿管、迷走血管跨压、肾盂输尿管交界处狭窄等情况，若有输尿管上段炎性反应狭窄并有重度积水情况也可行肾下盏输尿管吻合术。（5）在肾切除术中，对于有一侧的肾功能完好而患侧肾功能完全丧失或合并有肾积脓情况者方可实施该手术，避免盲目切除肾脏[10]。（6）肾实质切开取石患者术后除了需放置双J管外，还需放置造瘘管，以便充分引流，若有出血情况发生，还可从留置造瘘管冲洗，以减少感染。另外应嘱所有患者术后充分地卧床休息，并予以止血、抗感染处理。

综上所述，在复杂性肾结石的治疗中予以开放性手术治疗是一种安全有效的取石方法，可作为微创取石失败的有效补救方案。

参考文献

[1]柯昌兴，王剑松，左毅刚，等.内镜在复杂性肾结石开放手术中的应用分析[J].中国全科医学，2010，13（21）：2382-2383.

[2]杨淼.肾动脉阻断开放手术治疗复杂肾结石的疗效[J].中国卫生产业，2013，11（1）：163-164.

[3]王鸿.开放手术在复杂肾结石治疗中的临床意义[J].中国现代药物应用，2016，10（9）：19-20.

[4]刘浩，李海清，张宇，等.开放手术治疗复杂性肾结石49例疗效观察[J].中国伤残医学，2014，22（3）：81-82.

[5]王玉寶.开放性手术治疗复杂性肾结石28例效果观察[J].中国医药指南，2011，9（13）：86-87.

[6]佟双喜.超声引导下手术治疗复杂性肾结石的疗效分析[J].中国处方药，2015，14（11）：113.

[7]袁广全，欧阳骏.开放手术联合术中肾镜超声或气压弹道治疗复杂性巨大肾结石[J].浙江临床医学，2015，17（11）：1861-1863.

[8]巩春武.膀胱软镜在复杂性肾结石开放手术中的应用[J].中国医学创新，2013，10（34）：41-43.

[9]邱来春，张志永，王欢，等.术中B超和X线定位在复杂性肾结石开放手术中的作用[J].全科医学临床与教育，2011，9（4）：448-449.

[10]葛玉峰.26例复杂性肾结石手术患者的治疗分析[J].中国保健营养月刊，2012，22（9）：3732.

（收稿日期：2017-01-16）