吴宏杰　许龙吉　千成日　李明学　朴泰虎　金星主　李松哲　崔正默

【摘要】 目的 探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法 54例跟骨关节内骨折患者， 34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组）， 20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）， 对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果 术后随访9～21个月， 平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h， 长于B组的（1.2±0.3）h， 差异有统计学意义（P<0.05）；A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%）， 与B组的2例（10.0%）比较， 差异具有统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后功能恢复优12例， 良22例；B组术后功能恢复优8例， 良12例， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗， 取得了的复位优良和固定坚强的效果， 在术后早期局部皮肤并发症方面， 较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。

【关键词】 跟骨骨折；微创内固定；开放手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.028

跟骨骨折发生率高， 致残严重， 在创伤骨科较常见， 占所有跗骨骨折的60%， 其中90%为21～45岁男性， 关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗， 但跟骨外侧皮肤血运差， 皮下无筋膜层覆盖， 传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者， 男46例， 女8例；年龄18～67岁， 平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例， 合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例， Ⅲ型23例， Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷， 高度丢失， Bohler角变小或消失， 最小为-5°， 最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组）， 20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前治疗 患肢布朗氏架抬高， 消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫， 辅助三维重建。观察骨折粉碎程度， 常规测量Bohler角、Gissane角， 评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术， 且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉， 术前0.5 h抗生素预防性用药。

1. 2. 2 手术方法 A组跟骨关节内骨折患者采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗：取健侧卧位， 常规消毒铺无菌巾。取跟骨外侧扩大“L”形切口， 尖刀全层切开皮肤及脂肪层直至跟骨骨膜下， 不做分层解剖。不显露腓骨肌腱及腓肠神经， 在翻转皮瓣时将其翻向近端， 切断跟腓韧带、跟距韧带， 充分显露跟骨体外侧面。在外踝、距骨及骰骨上， 各钻入1枚直径2.0 mm的克氏针， 并向上折弯用来固定全层皮瓣， 显露距下关节， 清除关节内血肿及游离碎骨块， 并用生理盐水冲洗干净。翻开跟骨外侧壁骨块， 显露陷入跟骨体部的距下关节面， 用骨膜剥离器撬起向下塌陷的关节面， 同时于跟骨结节处钻入骨圆针辅助翘拨关节面， 体外挤压跟骨内外侧壁， 恢复跟骨宽度， 克氏针临时固定。如复位后跟骨体部有明显骨质缺损， 可采用自体髂骨或同种异体骨植骨。C形臂X光透视下确认关节面恢复， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度恢复。然后将翻开的外侧壁骨块复位。选用大小合适的跟骨锁定解剖钢板固定。固定完成后再次透视观察钢板及螺钉位置。然后分两层可吸收线无张力缝合切口， 术后常规留置引流管1根。B组跟骨关节内骨折患者采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗：取健侧卧位， 常规消毒铺无菌巾。于外踝尖下1 cm横行切开皮肤3～5 cm， 切开腓骨肌腱腱鞘， 将肌腱分离并向下牵开， 切断跟腓韧带、跟距韧带， 直接暴露塌陷的距下关节， 清除关节内血肿及游离骨块。于骨膜下剥离显露跟骨体部外侧， 翻开外侧壁骨块， 撬起塌陷的距下关节面， 可同时于跟骨结节处钻入骨圆针辅助翘拨关节面。并利用骨圆针外翻来纠正跟骨的内翻。体外挤压跟骨内外侧壁， 恢复跟骨宽度， 克氏针临时固定。如复位后跟骨体部有明显的骨缺损， 可植入少量自体髂骨或同种异体骨。最后复位外侧壁骨块。C形臂X光透视下确认关节面恢复， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度恢复。选用大小合适的特种微创跟骨锁定钢板放于跟骨皮肤外， C形臂透视下确定螺钉位置并标记。然后将特种微创跟骨锁定钢板插入切口内， 体表螺钉标记处尖刀切开， 旋入螺钉。固定完成后再次透视观察钢板及螺钉位置。冲洗后全层缝合皮肤， 留置1枚胶片引流。

1. 2. 3 术后治疗 常规抬高患肢， 抗生素预防感染及消肿脱水药3～5 d。每日术后切口常规换药。在疼痛可耐受下立即行足趾主动伸屈练习。A组在引流量<10 ml时拔除引流管。术后第1天复查侧轴位 X 线片， 3周后逐渐开始踝关节主被动屈伸功能锻炼， 8周后逐渐扶拐下地不负重功能锻炼， 12周后扶拐下地部分负重功能锻炼， 达到骨性愈合标准后可完全负重行走。术后每个月复查X线片。3个月后半年复查1次X线片。

1. 3 观察指标与疗效评定标准 对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况。①并发症包括切口皮肤感染、坏死、创伤性关节炎、骨髓炎、腓骨肌腱撞击综合征等。②观察最后随访时X线片上Bohler角、Gissane角及跟骨高度的恢复情况；选用Maryland 足功能评分标准[2]， 评定患肢功能恢复情况， 90～100分为优， 75～89分为良， 50～74分为中， ≤50分为差。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后随访9～21个月， 平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h， 长于B组的（1.2±0.3）h， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组均无骨折不愈合病例， A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%）， 并发创伤性关节炎5例（14.7%）；B组出现局部皮肤坏死2例（10.0%）， 未出现感染病例， 并发创伤性关节炎4例（20.0%）。两组患者局部切口感染及皮肤坏死并发症发生率比较， 差异具有统计学意义（P>0.05）；创伤性关节炎发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组患者影像学表现：A组Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢复， 距下关节面恢复平整；B组Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢复， 距下关节面恢复平整。末次随访时两组患者影像学表现无差异。A组术后功能恢复优12例， 良22例；B组术后功能恢复优8例， 良12例， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

3. 1 手术入路的比较 目前对SandersⅠ型骨折多采用保守治疗；而对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通常多主张采用切开复位内固定治疗。在当前随着医疗技术的提高及新型内固定材料的发展引进， 对移位的跟骨关节内骨折的治疗取得了良好的疗效。跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗， 可在直视下进行骨折的处理， 恢复关节面的平整， 恢复 Bohler角、Gissane角， 恢复跟骨高度、宽度， 并可行体部骨缺损植骨治疗。有利于术后早期进行功能锻炼， 避免踝及足部的功能丧失。但其术后切口局部皮肤坏死的几率甚至高达25%[3-6]。本院改进了治疗方案， 采用经跗骨窦入路小切口切开复位、特种微创跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折， 切口位于距下关节上方， 可直视下显露距下关节面， 经小切口下的骨膜下剥离亦可行良好的复位与骨缺损的填充；小切口下的手术， 避免了跟骨外侧皮肤血运的破坏， 极大降低了手术后切口感染、皮肤坏死的发生。

3. 2 手术时机的选择 急诊手术通常在6 h内进行， 足跟外侧出现皮肤张力升高、瘀血、张力性水疱是手术禁忌证， 应延期手术至伤后10 d以后， 根据皱褶实验的结果判断手术时机。本组病例手术时间均安排在伤后2～13 d， 术前抬高患肢脱水、消肿等处理， 局部肿胀消退后尽早安排手术。

综上所述， 跟骨关节内骨折采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗， 较传统入路明显缩短了手术时间， 小切口减少了术中出血量， 而且极大降低了术后切口感染及皮肤坏死。在术后功能恢复及晚期并发症上与传统“L”形切口并无明显差异。由于病例数量有限， 且小切口操作对医生的有较高的技术要求， 临床大范围开展有待于技术的进步与普及。

参考文献

[1] Green D， Bucholz R， Rockwood C. Rockwood and Greens fractures in adults. Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins， 2000：23-25.

[2] 窦榆生， 廖永华， 师建军. 跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展. 中国骨伤， 2008， 21（3）：207-210.

[3] 王金辉， 武勇， 杨明辉， 等 . 钢板内固定——跟骨关节内骨折的最好方法. 中华创伤骨科杂志， 2006， 8（5）：407-410.

[4] 黄晖， 庄小强， 白宇， 等. 经跗骨窦入路跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折. 中国骨伤， 2013， 26（11）：893-896.

[5] 陈健荣， 吴峰， 温建强， 等. 微创小切口与常规切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效比较. 中华创伤骨科杂志， 2011， 13（8）：784-787.

[6] 刘德淮， 黄晖， 庄小强， 等. 两种不同方法治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（6）：496-501.

[收稿日期：2016-08-23]