宋洋 郑炜 孙莹 刘登辉 于东文 练诗梅

血浆置换及糖皮质激素治疗获得性血栓性血小板减少性紫癜9例临床分析

宋洋 郑炜 孙莹 刘登辉 于东文 练诗梅

目的观察血浆置换(PEX)和糖皮质激素治疗获得性血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的有效性。方法回顾性分析9例接受PEX和糖皮质激素治疗获得性TTP患者的临床资料,总结临床特征、疗效及预后。结果9例患者均急性起病,2例患者同时诊断系统性红斑狼疮,余未见诱因。患者均有微血管病性溶血性贫血(MAHA)和血小板减少(100.0%)；8例(88.9%)患者肾功能异常,7例(77.8%)患者有精神症状,6例(66.7%)患者发热,4例(44.4%)患者有“五联征”。实验室检查显示,8例患者尿蛋白阳性。2例(22.2%)患者凝血异常,表现为活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间轻度延长。PEX治疗使8例(88.9%)患者获完全缓解；血小板正常的治疗时间为5～10 d(中位治疗时间7 d)。1例(11.1%)出现复发,再次治疗完全缓解。患者无严重治疗相关并发症(导管相关感染、静脉血栓和穿刺出血等)发生。结论获得性TTP是临床急重症,早期诊断并及时PEX联合糖皮质激素治疗可改善患者预后。

血栓性血小板减少性紫癜；获得性；血浆置换；糖皮质激素

获得性TTP是一种少见的血栓性微血管病［1,2］。获得性TTP是临床急重症,未经治疗患者的死亡率高达90%；而以PEX为核心的治疗使死亡率降至10%～20%［3-5］。早期诊断和及时治疗是改善预后关键。现回顾性分析本科2008年1月～2014年12月应用PEX和糖皮质激素治疗9例获得性TTP 患者的临床资料,以提高对本病的认识,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2008年1月～2014年12月收治的获得性TTP患者9例,年龄22～57岁,中位年龄44岁,女6例,男3例。疾病诊断依据5个临床特征,即血小板减少、MAHA(血涂片见破碎红细胞)、肾功能损害、神经系统异常和发热。诊断疾病则必须具备≥2条上述标准：血小板减少、MAHA；且排除其他原因引起可能,如弥漫性血管内凝血、抗磷酯抗体综合征等［6］。

1.2 临床表现 出血表现(皮肤瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等)；溶血性贫血临床表现(胆红素、乳酸脱氢酶升高等)；神经系统异常(头痛、意识障碍、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等)；肾功能损伤(血肌酐、尿素氮升高、蛋白尿等)；发热等。

1.3 治疗方法 监测血小板、血红蛋白和外周血破碎红细胞计数变化。PEX治疗：给予新鲜冰冻血浆(40～60 ml/kg) 1次/d,直至病情完全缓解。PEX同时予甲泼尼龙(200mg/d)静脉滴注3～5 d,后过渡至泼尼松［1mg/(kg·d)］口服。达完全缓解后PEX直接停止,而泼尼松逐渐减量,2～3周减至停。

1.4 疗效判定标准 参照文献［7］制订：完全缓解：血小板正常,无临床症状和体征；部分缓解：血小板≥50×109/L或较基础值升高1倍,但未达正常；无临床症状和体征；难治：未达部分缓解；死亡；复发：在完全缓解30 d后再出现获得性TTP表现。

2 结果

2.1 临床特征 9例患者均急性起病,2例患者同时诊断系统性红斑狼疮,余未见诱因。9例患者(100.0%)均出现血小板减少和MAHA；8例(88.9%)出现肾功能异常,但仅1例(11.1%)急性肾功能不全；7例(77.8%)患者有精神症状；6例(66.7%)患者有发热；4例(44.4%)患者有“ 五联征”。

2.2 实验室检查 血常规：血红蛋白54～97 g/L,中位血红蛋白79 g/L,血小板计数(4～68)×109/L,中位血小板计数8×109/L,血涂片均见破碎红细胞。生化及凝血检查：总胆红素9.7～105.3 μmol/L,中位总胆红素65.9 μmol/L；乳酸脱氢酶267～2461 U/L,中位乳酸脱氢酶987 U/L；血肌酐34.8～211.0 μmol/L,中位血肌酐148.2 μmol/L；尿素氮10.3～22.9mmol/L,中位尿素氮12.2mmol/L。8例患者尿蛋白阳性。2例患者凝血异常,表现为活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间轻度延长。

2.3 疗效与预后 1例入院时存在意识障碍患者,入院24 h内死亡,仅完成1次PEX治疗；余8例(88.9%)患者均获完全缓解。精神症状和乳酸脱氢酶改善发生最早,可在治疗当日。血小板回升常发生在治疗后2～3 d,需5～10 d的PEX治疗(中位治疗时间7 d)获得血小板正常。1例(11.1%)患者出现复发,再次予PEX及利妥昔抗单治疗后完全缓解。患者无严重治疗相关并发症(导管相关感染、静脉血栓和穿刺出血等)发生。随访至2016年10月,均处于完全或部分缓解状态。

3 讨论

获得性TTP是由于体内存在抗血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)的自身抗体,致ADAMTS13活性降低或缺乏,不能裂解清除血管内皮分泌的大型多聚体的血管性血友病因子(vWF),引起自发性血小板黏附与聚集,致消耗性血小板减少和MAHA［8-12］。广泛微血栓形成使受累脏器(肾脏、脑、心脏等)功能损伤［13］。多数病因不明,少数可继发于严重感染、自身免疫性疾病、药物、肿瘤、妊娠或造血干细胞移植。本研究2例患者同时诊断系统性红斑狼疮,故诊断获得性TTP时应注意鉴别背后潜在诱因。获得性TTP的诊断主要依据临床特征,血小板减少和MAHA是获得性TTP诊断的核心；本研究中两者发生率为100.0%。肾脏累及常见,严重者可发生肾功能不全。但近年研究发现精神症状和发热的发生率下降,可能与更多患者获得早期诊断相关；两者不再被认为是获得性TTP诊断的必要条件。但严重精神症状是病情严重的警示性标志。血浆ADAMTS13检测活性＜5% 和抗体阳性有辅助诊断价值［14,15］。

PEX是TTP的一线治疗,机制在于清除了患者血浆中抑制ADAMTS13活性的自身抗体,及残余的vWF多聚体；并补充了外源性ADAMTS13；防止微血管血栓形成,逆转受累器官的损伤。推荐血浆转换量为40～60 ml/kg(即1.0～1.5倍机体血浆量)1次/d,直至病情缓解。鉴于获得性TTP的高危险性和PEX治疗起效时间,推荐对于疑诊获得性TTP患者存在无其他原因可以解释血小板减少和MAHA,即开始PEX治疗［15］。而研究显示血浆输注治疗获得性TTP患者的治疗不良反应发生率和生存率均显著低于PEX治疗患者［16］。因此明确血浆输注不可替代PEX,仅作为在无条件行PEX条件下的临时治疗措施。糖皮质激素常规作为PEX的辅助治疗,依据在于其可能减少抗ADAMTS13抗体的产生和缩减PEX时间。本研究利用PEX联合糖皮质激素使8例(88.9%)患者获得缓解,且无严重并发症,体现了治疗的有效性和安全性。

综上所述,获得性TTP是临床急重症,多样的临床表现和缺乏特异性实验室检查增加了诊断困难。当患者存在无其他原因可解释的血小板减少和MAHA时,应高度警惕获得性TTP可能；早期诊断并及时进行PEX和糖皮质激素治疗可改善患者预后。

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Clinical analysis of plasma exchange and glucocorticoid in the treatment of 9 acquired thrombotic thrombocytopenic purpura cases

SONG Yang,ZHENG Wei,SUN Ying,et al.Department of Hematology,Dalian City Affiliated Central Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116033,China

ObjectiveTo observe effectiveness by plasma exchange(PEX) and glucocorticoid in the treatment of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP).MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 9 patients with acquired TTP,who received PEX and glucocorticoid for treatment.Summary was made on their clinical characteristics,curative effects and prognosis.ResultsAll the 9 patients had sudden onset,while 2 cases of them had diagnosed systemic lupus erythematosus,and the other cases showed no inducement.All patients had microangiopathic hemolytic anemia(MAHA) and thrombocytopenia(100.0%).Therewere 8 cases(88.9%) with abnormal renal function,7 cases(77.8%) with psychiatric symptoms,6 cases(66.7%) with fever and 4 cases(44.4%) with pentad-symptoms.Laboratory examination showed 8 cases with positive urine protein.Disturbance of blood coagulation was shown in 2 cases(22.2%) with manifestations of slightly prolonged activated partial thromboplastin time and prothrombin time.After PEX treatment,there were 8 complete remission patients(88.9%).Treatment for normal blood platelet recovery lasted for 5～10 d(median treatment time as 7 d),with 1 recurrent case(11.1%) which showed complete remission after further treatment.There was no case with severe complications(catheter-related infection,phlebothrombosis and puncture bleeding).ConclusionAs a clinical emergency and severe disease,acquired TTP requires early diagnosis and timely combined treatment by PEX and glucocorticoid to improve prognosis in patients.

Thrombotic thrombocytopenic purpura; Acquired; Plasma exchange; Glucocorticoid

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.060

2016-11-22］

116033 大连医科大学附属大连市中心医院血液内科