廖义芳（东莞市常平医院药剂科　东莞　523573）



一例放射性脑病继发吸入性肺炎抗菌药物治疗的病例分析

廖义芳（东莞市常平医院药剂科东莞523573）

摘要：目的：探讨基层医院临床药师如何为医护患三者提供全方位的临床药学服务。方法：通过一例放射性脑病继发吸入性肺炎抗菌药物治疗过程，基层临床药师对病原菌的分布进行分析，及时与医护患沟通，发现并避免不合理用药，达到较好的治疗效果。结果：医护均能接受基层临床药师的建议，纠正不良用药习惯。结论：基层临床药师应以医护患为中心，以开展全方位的药学服务为核心，才能成为医疗团队的一员。

关键词：放射性脑病吸入性肺炎抗菌药物临床药师沟通

放射性脑病（REP）是指脑组织在受到放射线照射后，在多种因素共同作用下发生的神经元变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病［1］。根据其症状出现的时间可分为急性REP、早期延迟型REP、晚期延迟型REP［2～3］。该病的常见症状是患者具有吞咽障碍表现，故易造成患者机体缺乏营养，严重者可导致患者产生吸入性肺炎、窒息以及死亡等。卒中相关性肺炎（SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系［4］。现就结合一病例的治疗经过探讨基层医院临床药师如何开展工作，如何利用专业的药学知识，为医护患提供药学服务。

1　资料与方法

1.1病历摘要：患者女，45岁，5年前鼻咽癌放疗术后。近2年来出现言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，2d前症状加重伴头晕、心悸、咳嗽、间有恶心，无呕吐伴发热，体温38℃于21：58入院。血常规示：WBC15.9×109，NE：92.6%HGB：107g/L，CRP：26.9mg/dl，胸部DR示：双侧肺炎，右肺支气管扩张待排，右上胸膜增厚、粘连。颅脑CT示：脑桥、左侧放射冠见斑片状稍低密度影，双侧乳突密度增高、小房结构浑浊。入院查体：体温36.9℃，脉搏122，呼吸20，血压131/77mmHg.神清，构间欠清，对答切题，右眼外展受限，未及眼震，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌受限，舌肌萎缩，咽反射消失，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音。

1.2治疗过程：d1；留取痰标本、血标本后，医师给予头孢呋辛1.5g静滴bid，并给予物理降温。d2早，药师跟随医师查房了解病情后分析：①头孢呋辛给药频率不足；②该患者由于放射性脑病吞咽障碍未留置胃管也未行胃造瘘手术，长期饮食呛咳，多次在外院住院治疗，鼻咽癌放疗术后，免疫力下降，行抗菌药物经验性治疗时应考虑革兰氏阴性菌+厌氧菌+真菌，同时应注意耐药菌的可能。按照卒中后肺炎的管理经验用药，建议使用碳青霉烯类抗菌药物，由于医疗费用暂不采纳，要求头孢呋辛Q6h给药，但因护理工作繁忙未采纳，后提议选择头孢曲松1.0g静滴q12h，+甲硝唑0.5g，静滴q12h.但医师表示按原方案先观察2d，视治疗效果而定。d3：患者体温未降，最高达40℃，肺部大量啰音，血常规示：WBC9.1×109，NE%：91.0%，CRP：21.4mg/dl，于下午改用头孢曲松+甲硝唑。患者诉左耳疼痛，五官科会诊见脓性分泌物，留取分泌物后行耵聍冲洗，每3d冲洗一次。d4：凌晨患者体温下降后无再反复。d6：痰培养结果为肺炎克雷伯肺炎亚种，对环丙沙星敏感，医师根据药敏选用较为经济的环丙沙星0.4g静滴qd，合计疗程14d，d9：耳分泌物培养为金黄色葡萄球菌，多重耐药MRSA，考虑为定植菌，按多重耐药菌管理，并密切观察，d14：血常规示：WBC 6.5×109，NE%75%，CRP1.43mg/dl，无发热，无头痛，无头晕，胸部DR示：病灶较前增多。在住院期间医师、药师均与患者沟通，向其解释病情的发展，建议患者行胃造瘘手术。

1.3药学监护：①监护患者体温；②嘱患者在留置胃管中注入水分；③注意保持口腔清洁；④加强营养；⑤不良反应的监测：头孢曲松：过敏反应，头痛，头晕，消化道反应，血液学检查异常等。甲硝唑：消化道反应，头痛，头晕等。环丙沙星：注意尿量，避免过度暴露于阳光，消化道反应，中枢神经系统的嗜睡或者失眠等。

2　分析与讨论

2.1抗感染治疗药物的经验性选择：患者因放射线治疗造成的脑神经损害与脑卒中造成的脑神经功能损害类似，由于长期的吞咽功能障碍引起吸入性肺炎。病原菌应考虑胃、食道及口腔的细菌分布。据报道［5］90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养结果：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷伯杆菌25%。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林－他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星［4］。该病例是按照社区获得肺炎还是卒中后吸入性肺炎进行经验性抗菌药物的选择，通过沟通，药师与医师意见达到统一。

2.2如何决定药物的治疗方案：头孢呋辛钠血浆半衰期为1.2h，头孢曲松钠血浆半衰期为6～9h［6］，两者均为时间依赖型抗菌药物，杀菌效果取决于血药浓度超过针对细菌的MIC时间，与血药峰浓度的关系不大［7］。所以头孢呋辛的药动学特点决定其给药频率应为Q8h，重症感染应为Q6h，头孢曲松半衰期长，给药频率一日一次，或者Q12h一次即可达到杀菌效果。

2.3药患沟通：患者多次因饮水、食物呛咳在外院就医，医师提出患者留置胃管或者胃造瘘术，均被患者拒绝，但此次由于临床药师对其病情、医疗费用等进行充分解释和评估，患者同意留置胃管，并于2月后来我院进行了胃造瘘手术。半年后随访患者未再发生类似情况。治疗效果与经济费用是患者最关注的因素。

2.4药护沟通：在基层医院，由于护理工作繁忙及对药物的使用认识问题，偶尔造成医师医嘱难以执行，后药师就抗菌药物的使用及抗菌药物的作用特点对神经内科的医师和护士开展了一次讲座，得到他们的理解和支持，纠正了不良用药习惯。

随着医院药学服务和循证药学等概念在临床药学服务基础上的相继提出，医院药学的服务模式由传统的供应保障型逐渐向技术服务型转变，药师走向临床，参与临床合理用药成为医院药师新的工作发展方向和工作重点。基层医院在医疗技术、医疗设备等明显落后及不足的情况下，临床药师应充分利用药学知识，以医、护、患为中心，提供全方位药学服务，对药学治疗效果予以观察，将药品不良反应监测及对患者的用药教育等作为临床药学服务的重点。

参考文献

［1］郭韬，刘斌，郑鑫.放射性脑病研究进展［J］.脑与神经疾病杂志，2008，16（5）：648－649.

［2］Wassenberg MW，BrombergJE，Witkamp TD，et al.White matter lesions and encephalopathy in patients treated for primary central nervous system lymphoma.J Neutooncol.2001，52：73-80.

［3］Tian Y，Guo Z，Zhu M.Radiation encephalopathy in nasopharyngeal carcinoma patients in mainland China：a systematic evaluation.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi.2002，24（5）：471-473.

［4］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.

［5］Gilbert DN，The Sanford guide to antimicrobial therapy［J］，39th，ed.Sperrywille：Antimicrobial Therapy Press，2010.

［6］国家药典委员会.临床用药须知（2010年版）［S］.北京：中国医药科技出版社，2011：650-672.

［7］石焕阶，根据浓度依赖型与时间依赖型抗菌药物的特点制定给药方案［J］.医药导报，2009，28（9）：1222-1223.

中图分类号：R563.9

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）06-0189-02