程　偲（广东省东莞市康复医院　东莞　523000）



A型肉毒杆菌毒素联合Bobath技术治疗脑卒中患者痉挛期踝关节功能障碍的研究

程偲（广东省东莞市康复医院东莞523000）

摘要：目的：研究A型肉毒杆菌毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）联合Bobath技术治疗脑卒中患者痉挛期踝关节功能障碍的疗效。方法：将63例符合纳入标准的患者随机分为BTX-A联合Bobath康复治疗组（治疗组）和Bobath康复治疗组（对照组），以治疗前后患者关节活动度（Range of motion，ROM）、改良的Ashworth评分（Modified Ashworth scale，MAS）及步态变化作为疗效评价指标。结果：两组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1周后，治疗组ROM值、MAS评分及步速、步长、步宽较治疗前均显著改善（P＜0.05）；4周后，治疗组ROM测量值、MAS评分及步速、步长、步宽均显著优于对照组（P＜0.05）。结论：BTX-A联合Bobath技术可快速缓解下肢痉挛，显著改善脑卒中患者痉挛期踝关节运动功能。

关键词：脑卒中踝关节BTX-A Bobath技术

脑卒中是中老年人常见的急性脑血管疾病，具有发展快、死亡率高、致残率高等特点，给患者及社会带来严重危害。临床实践证明脑卒中患者的生存质量主要取决于瘫痪肢体功能恢复程度，应尽早进行有效的康复治疗。本文以脑卒中患者痉挛期踝关节功能改善情况作为评价指标，研究BTX-A联合Bobath技术的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院2012年1月～2015年6月收治的78例脑卒中痉挛期患者。采用1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］，痉挛期分期标准参照《中国康复医学》（第二版）［2］。纳入标准：①脑出血或脑梗死首次发病；②脑卒中病程＜1年；③踝关节被动伸展时MAS≥2分；④既往无BTXA治疗史；⑤患者知情同意。符合标准的63例患者随机分为两组，对照组行Bobath治疗，治疗组注射BTX-A后行Bobath治疗。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组一般资料比较（±s）

表1　两组一般资料比较（±s）

性别（例）　诊断（例）　偏瘫侧（例）　病程（d）男　女　脑梗死　脑出血　左　右治疗组　32 56.2±5.2　18　14　16　16　20　12　195.2±18.7对照组　31 54.1±6.8　20　11　14　17　18　13　173.8±26.5组别例数平均年龄（岁）

1.2治疗方法：两组均接受脱水降颅压、改善微循环、脑保护剂治疗等常规治疗。

BTX-A注射：患者于彩超室内取仰卧或俯卧位，以股内收肌、胫骨后肌、腓肠肌及跟腱为注射靶肌，每肌群注射剂量取决于靶肌大小与痉挛程度，总剂量＜300U［3］。

Bobath运动疗法：包括定时变换体位、良性肢位摆放、关节活动度改善和肌力训练、早期坐位平衡训练以及坐站转换和站立平衡训练。采用Bobath手法在下肢肌腹和肌腱结合部对高张力肌肉进行降张力，并在不同体位下进行抑制张力自主运动训练。1次/d，45min/次，每周6d，共4周。

1.3疗效评价：分别于治疗前、治疗后1、2、4周由一位不参与康复治疗的医师进行疗效评价。①根据《康复功能评定学》（第二版）所述方法测定踝关节ROM，正常均值标准为：背屈0°～20°、跖屈0°～50°、内翻0°～35°、外翻0°～20°［4］。②采用MAS评分评定下肢痉挛程度。0级为0分、Ⅰ级为1分、Ⅰ′级为1.5分、Ⅱ级为2分、Ⅲ级为3分、Ⅳ级为4分。③让患者在压力感应垫上行走至少10m，每一侧足至少3个连续足印，采用步态分析仪测量步速、步长、步宽。

1.4统计学方法：一般资料、ROM值、步态资料组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用双因素方差分析；MAS评分组间比较采用Mann-Whitney检验，组内比较采用Friedman检验。数据处理采用SPSS12.0软件，以α=0.05为检验水平。

2　结果

两组治疗前各项生理运动的ROM值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2、4周后，治疗组各项生理运动ROM值均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者ROM值比较（±s，度）

表2　两组患者ROM值比较（±s，度）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，＃P＜0.05。

组别　生理运动　治疗前　治疗时间（周）1 2 4治疗组背屈跖屈内翻外翻2.95±0.98 9.12±3.78 5.13±2.16 2.16±0.78 8.41±2.13*13.21±3.52*8.76±1.98*7.83±2.51*，＃12.02±3.23*，＃20.76±7.12*，＃16.03±3.10*，＃10.68±4.15*，＃18.12±5.65*，＃38.61±10.12*，＃30.61±9.81*，＃17.03±4.65*，＃对照组背屈跖屈内翻外翻3.01±1.12 8.85±2.65 5.65±2.78 2.68±1.01 5.51±1.98*10.08±3.01 7.65±2.13 3.89±1.12 9.78±3.10*12.13±4.65*10.15±3.21*5.65±1.98*12.65±4.12*20.81±7.82*15.65±6.12*8.73±2.65*

两组患者治疗前MAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组1周后MAS评分与治疗前比较显著降低（P＜0.05）。1、2、4周后，治疗组MAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者MAS评分比较（±s）

表3　两组患者MAS评分比较（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，＃P＜0.05。

组别　治疗前　治疗时间（周）1 2 4治疗组　3.05±0.78　2.01±0.46*，＃1.78±0.50*，＃1.60±0.51*，＃对照组　3.12±0.65　3.07±0.56　2.78±0.53　2.10±0.48*

两组在治疗前步态资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗组1周后步速、步长、步宽显著改善（P＜0.05）。4周后，治疗组步速、步长、步宽显著优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者步态情况比较（±s）

表4　两组患者步态情况比较（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，＃P＜0.05。

组别　步态　治疗前　治疗时间（周）1 2 4治疗组对照组步速（cm/s）步长（cm）步宽（cm）步速（cm/s）步长（cm）步宽（cm）24.12±5.78 36.32±7.12 14.55±5.36 26.01±7.24 34.86±7.47 14.78±4.57 31.02±8.15*43.82±5.89*，＃11.43±4.10*28.12±7.82 35.32±6.28 13.91±3.98 59.65±9.01*，＃51.87±6.36*，＃7.95±2.89*36.72±8.23*37.02±8.02 11.54±3.01 78.24±12.10*，＃60.24±8.29*，＃6.62±3.78*，＃53.67±10.19*46.91±7.29*8.23±3.19*

3　讨论

脑卒中痉挛期患者踝关节周围肌肉结构发生生物力学变化，患侧下肢屈肌相对弛缓，伸肌痉挛，易导致足下垂和足内翻。然而在脑卒中临床治疗过程中踝关节功能障碍的治疗常常被搁延或忽视，严重影响患者步行功能恢复。中枢神经系统可塑性理论认为神经受损后具有重组结构与功能的能力。研究显示在脑卒中发生后的早期即出现中枢神经系统的可塑性。通过观察踝关节功能障碍康复治疗对脑卒中患者下肢运动改善的影响发现，越早进行康复护理，治疗效果越理想，并可最大程度减少后遗症、改善步行能力。因此，踝关节功能康复对提高脑卒中患者生活质量尤为关键，而降低肌张力、缓解痉挛是改善功能的重点。

药物治疗可有效降低肌张力，防止关节挛缩、脱位、畸形。BTX-A是近来新兴的一种缓解痉挛药物，可阻断周围神经肌肉接头突触前膜的乙酰胆碱受体从而抑制乙酰胆碱释放。Burbaud等［5］发现脑卒中患者局部注射BTX-A后不仅可改善主观症状，步态参数和Ashworth评分也显著改善，证实了BTX-A治疗的有效性与安全性。此外，现代康复医学针对脑卒中患者偏瘫后运动功能障碍的治疗发展出多种康复技术。其中应用最为广泛的Bobath技术根据神经发育程序刺激并调节患者运动回路中各神经元的兴奋性，抑制异常运动模式并训练诱发正常运动模式，逐步恢复运动控制能力。本文考察BTX-A联合Bobath技术疗法对脑卒中患者痉挛期踝关节功能障碍的改善。结果显示，治疗组下肢运动功能的改善显著优于对照组，起效快，4周后治疗组各项评价指标均显著优于对照组。可见，BTX-A局部注射联合Bobath技术临床疗效显著，可快速缓解下肢痉挛并改善患者运动功能，具有良好的应用前景。

参考文献

［1］中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病分类诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］卓大宏.中国康复医学［M］.第二版，北京：华夏出版社，2003：771.

［3］窦祖林，欧海宁，沈建虹，等.超声引导下的肉毒毒素注射对脑卒中肌痉挛的效果观察［J］.中国康复医学杂志，2008，23：219-221.

［4］王玉龙.康复功能评定学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：126.

［5］Burbaud P，Wiart L，Dubos J L，et al.A randomised，double blind，placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients.［J］.Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，1996，61（3）：265-269.

中图分类号：R743.3

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）06-0133-02