田均，万晓丽，谭大宏，杨连军，崔北强



瘘管切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘临床观察

田均，万晓丽，谭大宏，杨连军，崔北强

[摘要]目的：观察瘘管切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。方法：将100例高位复杂性肛瘘的手术患者随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组采用瘘管切开、内口挂线、保留肛管直肠环、旷置引流术；对照组采用传统低切、高位挂线紧线、破坏肛管直肠环术。术后对2组患者的近期疗效、复发率、愈合时间、疼痛持续时间、后遗症等指标进行观察。结果：2组患者的近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，而其他指标治疗组均明显优于对照组(P值均﹤0.05)。结论：瘘管切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘，患者痛苦小、疗程短、肛门功能得到最大程度地保护，具有较高的临床价值。

[关键词]高位复杂性肛瘘；瘘管；切开挂线旷置术

高位复杂性肛瘘根治率低、复发率高、疗程长，易出现肛门皮肤缺损变形、肛门失禁或狭窄畸形等后遗症。我院采用瘘管切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月-2014年10月符合1975年全国肛肠学术会议制定的肛瘘统一诊断标准[1]的高位复杂性肛瘘手术患者，随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组男42例，女8例，年龄18～52岁，平均年龄39.7岁；对照组男40例，女10例，年龄19～51岁，平均年龄40.1岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者均采用腰硬联合麻醉。(1)治疗组：采用瘘管切开、内口挂线、保留肛管直肠环、旷置引流术，即在麻醉生效后，取患侧侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛，以直肠指诊、探针探查等方法先明确内口、主管道及支管的走向、数目和位置。手术步骤：①肛周部分：将探针自外口沿管道走向缓慢向肛内探入，探查到瘘管的主管及内口，在紧靠内口相对应距肛缘外2 cm左右的肛旁做3 cm的放射状切口为第一开窗口，切口形状呈“七叶草”状，依据主管道的深度决定切口的长度(深度与长度的比例为2∶1～1∶1)，以截断主瘘管及支瘘管，依次切开各层组织，要充分保护肛尾韧带，避免一次性切断，造成肛管向前移位，影响排便功能，同时清除管腔内的瘢痕组织及坏处组织，然后再根据支管的长短、走形情况再确定在肛缘外做第二或第三开窗口，各窗口之间保留正常的皮肤组织，挂橡皮筋做引流，橡皮筋呈松弛状态，即所谓“虚挂”。②内口挂线：齿状线处肛瘘内口的位置已确定，在相应肛缘切口处探针探查瘘管的走向与括约肌的关系，可行部分切开后挂橡皮筋，术中可以不紧橡皮筋，术后7～14 d视创面肉芽生长情况再收紧橡皮筋，防止肛管移位变形、肛门部分失禁等后遗症。③旷置：挂线后上方的管道及瘢痕组织宜切除至瘘腔的最顶部，使瘘腔呈外宽内窄的漏斗状，保持引流通畅，挂线上方清创后形成的空腔即为旷置处。(2)对照组:采用传统术式，即低位切开、高位挂线紧线、破环肛管直肠环。手术步骤：①肛周部分：由外口开始，沿瘘管走向，将肛管直肠环以下所有瘘管、瘢痕组织、坏死组织及死腔全部切开及剔除，修剪创面呈“V”形，以利引流。②内口处理：在明确内口的情况下，给予切除感染的肛隐窝。③挂线：放射状切开与内口对应的肛缘皮肤，在肛管直肠环的下缘沿瘘道向上导入橡皮筋，在瘘腔的顶端造一内口，在人造内口与原发内口之间挂一橡皮筋，两者之间处于垂直方向，以尽量使橡皮筋内组织减少，适当扎紧橡皮筋，以维持对肛管直肠环一定的张力，最后通过慢性勒割作用，将高位肛瘘及肛管直肠环一起勒开。(3)术后处理：2组患者术后常规应用抗生素5～7 d，术后24 h后采用中药坐浴，使用我院协定方黄连膏纱布换药，每日2次。

1.3观察指标近期疗效(治愈率、好转率、未愈率)，复发率，愈合时间，疼痛持续时间，后遗症发生情况(肛门潮湿、肛门变形及失禁)。

1.4疗效标准按照1975年全国肛肠学术会议制定的疗效评定标准：(1)治愈：症状体征消失，创面愈合。(2)好转：症状体征改善，创面未愈合。(3)未愈：症状体征均无变化。(4)复发：术后随访1年不同程度的出现术前症状。

1.5统计学方法用SPSS10.0统计分析软件进行数据处理，2组数据采用t检验，P﹤0.05为具有统计学意义。

2结果

2组患者近期疗效(治愈率、好转率及未愈率)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后复发率比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。2组患者疗效、创面愈合时间、疼痛持续时间及后遗症比较见表1～表3。

表1　2组患者疗效比较 (n，%)

表2　2组患者创面愈合时间及疼痛持续时间比较±s)

表3　2组患者后遗症发生率比较 (n，%)

3讨论

高位复杂性肛瘘由于病变位置高，瘘管走形弯曲复杂，且常有支管及深部死腔，所以治疗难度较大，复杂性肛瘘不能自愈，手术是其唯一可靠的治疗方法，但手术成功率报道不一，首次手术复发率高达50%，再次手术失败率仍高达10%[2]。高位肛瘘手术既要求根治疾病，又要求保留肛门的正常功能。如果只强调根治疾病，沿瘘管切开，盲目切断肛门括约肌，形成较大的切口，虽有利于引流，但会造成肛门畸形及肛门失禁；如果仅考虑保存肛门功能，术后又面临复发的问题[3]。因此，实施手术时必须遵循治疗原则，选择疗效最好、损伤最小的手术方式。

传统的低切高位挂线疗法是在瘘管深处造口挂线，不完全符合肛瘘的病理发展规律，即肛瘘的最深处不一定是肛瘘的内口所在，同时所挂的橡皮筋切断了肛瘘所跨内侧所有组织，包括内、外括约肌，甚至耻骨直肠肌，容易造成肛门缺损、肛门变形、自制能力下降，虽然可避免完全性肛门失禁，但是肛管直肠环被慢性切割，疼痛持续时间也较长，每次紧线都会造成患者恐惧。根据肛瘘的病理发展规律及肛门的解剖生理结构，结合临床经验，采用瘘管切开、内口挂线、保留肛管直肠环、旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘，手术的成功关键在于：

3.1内口的寻找与处理正确寻找和处理内口，彻底清除感染的肛隐窝，是手术成功、降低术后并发症及防止复发的关键，这一类肛瘘内口通常位于肛管后正中附近的肛窦，瘘管通常先在括约肌间向上，继而穿过外括约肌向下[4]。即使看起来管道走形位置很高，甚至顶端似乎已经超过肛管直肠环水平，但管道在接近内口时总是斜向下内方穿过括约肌[5]。

3.2旷置管道旷置术的基本出发点是期望在肛瘘主要病灶(特别是内口和主管道)处理后，对支管不给予太激进的处理，以尽量减少肛周组织的损伤及肛门功能的影响。

3.3管壁的处理对大而深的创腔在去除腐败组织后，将管壁间断切开，使新生肉芽组织在其离断处向外生长而促进愈合，不能全部保留，因管壁里纤维结缔组织对生肌不利，但也不能切除过多，过多则脂肪外露，分泌物流入脂肪间隙，会继发感染，有形成空腔之虑，即使愈合，瘢痕也较深。

3.4换药的处理我专科术后换药使用的是院协定制剂黄连膏纱布。复杂性肛瘘的创面大而多，极易被粪便污染，分泌物多，患者疼痛明显，换药时动作轻柔，清洗创面要仔细，药纱布一定要填塞到位，使肉芽组织从基底部向外生长直到创面长平，纱布松紧要适度，过松则药物不能充分接触创面；过紧则引流不通畅。

综上所述，瘘管切开、内口挂线、保留肛管直肠环、旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘是传统挂线术式的升华，将挂线范围尽可能缩小，主要在感染的肛腺或非敏感区挂线，从而缩短了愈合时间、减轻患者痛苦，完好地保留了肛门括约肌功能，显著地减轻了肛管及其周围组织的缺损。较好地解决了高位复杂性肛瘘手术中切断肛门括约肌造成的肛门失禁问题，该综合疗法是一种治疗高位复杂性肛瘘的安全、有效的方法。

[参考文献]

[1]国家中医药管理局,中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：133．

[2]安阿玥，王振军．肛瘘的诊断及治疗现状[J]．中国临床医生，2008,36(8)：9-12．

[3]李师军，何永恒，吴志强,等.括约肌高位挂线低位旷置治疗高位肛瘘90例[J]．中国中西医结合外科杂志，2008,6(14)：218-220．

[4]丁义江．丁氏肛肠病学[M]．北京：人民卫生出版社，2006:273．

[5]张东铭，王玉成．盆底与肛门病学[M]．贵阳：贵州科技出版社，2001:460．

(收稿日期：2015-10-26)

[中图分类号]R 657.16

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0315-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.029

[作者简介]田均(1979-)，男，主治中医院，大学。

[作者单位] 安徽省怀远县中医院 肛肠科，233400